1、寬QRS心動過速鑒別診斷寬QRS波心動過速的定義 寬QRS波心動過速： （wide QRS wave tachycardia） 是指QRS時間0.12s，頻率100次/min的心動過速 寬QRS波心動過速的分類室性心動過速 80%室上性心動過速 20%伴室內差異性傳導伴束支傳導阻滯伴預激旁路前傳SVT ATAFLAfib旁路前傳型AVRT寬QRS心動過速的機制正常傳導 SVT伴差傳或束支阻滯SVT經旁路前傳 室速寬QRS波心動過速的機制室性心動過速(1) 器質性心臟病所致室性心動過速(2) 特發性室性心動過速RVOT-VTILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT寬

2、QRS波心動過速的機制2. 室上性心動過速(SVT)(1) SVT 伴差異性傳導(aberrant conduction)(2) SVT 伴束支阻滯（bundle branch block)(3) SVT 伴旁路前傳 （preexcitation)SVT with RBBBSVT with LBBBSVT with preexcitationAntidromic AVRT正常心室除極順序正常心室除極 室間隔中部左右心室游離壁左室基底部與右室肺動脈圓錐部 心室肌這種規律的除極順序，對于理解不同電極部位QRS波形態的形成頗為重要 正常位心臟 normal positionV1V2V4V5V6V3a

3、VRaVL aVFQRS相對較窄 間隔起源 心臟傳導系統參與QRS更寬 非間隔部起源 更多心肌細胞間傳導支持室上速的臨床線索（1）既往無心臟病史的反復發作的寬QRS心動 過速者，特別是年輕人（2）臨床表現良好、血流動力學影響小者（3）室率多偏快200次/min（4）聽診心音常是恒定的（5）采用增強迷走神經張力的方法可以終止發作者（6）采用快速靜注ATP(或腺苷）可以終止發作者支持室速的臨床線索（1）有器質性心臟病史，特別是心肌梗死、心肌病等患者的寬 QRS心動過速（2）寬QRS心動過速發作時伴有嚴重血流動力學障礙者（3）室率相對緩慢，多3yrs） SVT可能性愈大Akhtar M, et al

4、. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912體檢的重點尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強弱不等逐次心搏（beat to beat）間的SBP不等心電監測下的行增加迷走張力的動作心動過速突然終止SVT？顯露房撲/房顫顯現VT的室房傳導寬QRS在體表ECG的初步定位原則V1導聯定左右II、III、aVF導聯定前后支持室上速的ECG特征寬QRS波前后有相關P波竇律時存在室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預激 室上性激動發生干擾性傳導中斷伴隨束支阻滯圖形刺激迷走神經 支持室速的ECG特征房室分離 特異性100% 心室奪獲 室性融合波 QRS波 形態 胸導QRS波同向性；

5、電軸極性 QRS波形態與竇律時室性期前收縮一致 ECG的一般性分析重點是尋找室房分離（VT時占6075）描記12導聯心電圖長條記錄最易顯露P波導聯（V1/下壁導聯）的ECG （“風吹草低見牛羊”）逆行P波數量少于QRS數量ST-T形態的不規整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融和波食管導聯房室分離室速發作時，室上性激動與室性激動在房室交界區發生絕對干擾，形成房室分離，室率房率，P波與QRS波無關。特異性強而敏感性差，僅50%左右的室速存在房室分離現象 ，而體表ECG可識別者僅是其中之一半（25%） ECG長條記錄有助于發現VA分離VA呈2：1傳導VTVT時的心室奪獲和室性融和波 室速發作時，室上性

6、激動仍可下傳到心室，使心室除極產生一個室上性QRS波，其前有相關P波，且P-R間期0.12s。 Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC心室奪獲 竇性心律的心電圖心動過速的心電圖心動過速頻率：無價值心動過速的規整性：特別注意預激伴房顫額面電軸：左偏或右偏傾向于VT；極度右偏幾乎僅見于VTQRS時限：價值不大，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差傳極少胸前QRS導聯的同向性高度提示VTECG的一般性分析正常心電軸 norma

7、l axisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVF返回胸前導聯同向性的價值旁路的插入部位？心電軸極度右偏幾乎肯定為VT胸前導聯QRS負向同向性：幾乎完全是VT胸前導聯QRS正向同向性：絕大多數是VTVT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada流程圖）所有胸導均無RS形VT R-S100ms VT 房室分離 VT 符合室速圖形特征 VT SVT伴差傳Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現V1的“標準”形態RBBB：左束

8、支下傳，室間隔先除極，初始向量正常，右室緩慢除極致終末向量指向右前LBBB: 右束支下傳，近心尖部先除極，初始向量為右前，左前，左后的綜合，指向左前或左后，左室緩慢除極終末向量更向左LBBB型寬QRS心動過速提示VT的ECG特征LBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬0.16sb.V 1 導聯R波30msc.V 6 導聯出現任何Q波d.QRS波起點至S波低部60mse.V 1 或V 2 導聯S波下降支出現切跡f.電軸右偏Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659對于LBBB型的寬QRS心動過速，牢記提示VT診斷的V1或V2的形態診斷VT的

9、敏感性為87，特異性為100Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208寬QRS心動過速鑒別RBBB型寬QRS心動過速提示VT的ECG特征RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬0.14s;b.V 1 導聯呈單向或雙峰波，伴RR或電軸左偏及V 6 R/S1。Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659+ V6呈QS型或R/S1aVR導聯為基礎的新流程圖機制室性心動過速時，最早激動不是右上方的房室結，而是從心室的一個點緩慢地向心室的其他部位擴布，體表心電圖在各導聯則表現為起始部有一個明顯的緩慢傳導，aVR

10、導聯在體表心電圖上表現的波形最為單一，最容易分析如果在aVR出現了一個大的正向R波如R型或RS型，心室除極方向變為左下指向右上，進入無人區電軸，具有極強的陽性價值 ，特別是在左室室速中有著相當強的診斷價值。由于起始的緩慢傳導，aVR導聯上也可表現為以下幾種情況：起始部q波或r波的增寬；QS波下降支有頓挫或下降緩慢；ViVtlAVR法則VTVTVTVT正向大R波初始R或q大于40ms負向QRS頓挫或下降緩慢Vi/vt1SVT伴差傳否否否否AVR法則寬QRS波心電圖aVR導聯上的最常見典型實例，“切跡”，“緩慢”和“快速”是指QRS波從起始到波谷的下行起始段類型 vi/vt測量方法aVR導聯上起始

11、和終末40 ms呈正負雙向波，它們的絕對值總和用作vi 和vt值aVR導聯上垂直線與QRS波輪廓的交叉點為QRS波的起點和終點QRS波起點和終點及40 ms處交叉點用交叉標記QRS波起始和終末40 ms內波形極性轉換處用箭頭標記在QRS波起始40 ms內，從起點到箭頭標記的谷底，波幅為0.825 mV，從谷底到第二個交叉標記，即QRS波起點后40 ms處，波幅為1.025 mV，這樣，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。從QRS波終點到另一箭頭標記的極性轉折點，波幅為0.325 mV，從轉折點到第三個交叉標記的QRS波終點前40 ms處的波幅為0.125mV，這樣，vt

12、= 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，結果是vi/vt 1，診斷為SVT。 AVR法則局限性寬QRS 心動過速的心室率快, 有時QRS 波的始點與終點不易確定, 任意武斷確定會發生判斷失誤 該方案不適用于束支折返性心動過速、分支型室速及房束旁路性心動過速等侵害心肌的一些疾病可能會改變Vi 或Vt 值, 從而影響診斷。當室上速時, 由于前間壁心梗, 使其Vi 值減小, 而Vt 值無改變而誤診為室速; 心室肌瘢痕位于心室激動較晚的部位而使Vt 減小, 也可將室速誤診為室上速如竇律無預激，多較困難（a Diagnostic challenge）Antunes等 提出3步除外經旁路前傳S

13、VT的流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差傳，擬診VT者1. V4-6的QRS主波向下VT（表明心動過速的起源點在心尖部，而絕大多數旁道的心室插入點在心底部）2. V2-V6五個導聯中任何一個出現QR圖形VT3. QRS波群多于P波VT預激合并房顫具有3項特征性表現：心室率極快 （220bpm）/QRS更寬（140ms）/絕對不整（亂）Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523室上速伴旁路前傳與室速的鑒別Antunes三步法鑒別VT與SVT伴旁路前傳房顫伴旁路前傳特發性室速的特殊心電圖表現約占所有室速的10 右室特發室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特發室速多起源于左室間隔面右室流出道特發室速的心電圖特征II、III、aVF導聯呈高幅R形態（僅此1條可確診流出道室速,包括左室流出道VT） 胸導聯QRS呈典型左束支阻滯形態 以上兩條確診流出道起源的室速I導聯QRS形態與室速在右室流出道內的位置有關 （低幅多相-RVOT間隔部；呈R形態-RVOT游離壁部