1、護 理 體 格 檢 查課程內容護理體檢前準備護理體檢的內容護理體檢后護理有關要求 定 義 護理體格檢查 是護理人員運用自已的感官或借助于傳統的檢查器具來了解機體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關健康的正確資料。 基本方法：視診 -眼觀觸診 -手感叩診-1直接間接聽診嗅診體檢注意事項以病人為中心，關心體貼病人，防止交叉感染。儀表端莊，舉止大方，態度誠懇。站在檢查者右側檢查前先作自我介紹，并說明檢查的目的和要求，取得配合。全身檢查力求達到全面、系統、規范、重點、正確。按一定的順序進行。從頭至腳，如病情需要也可調整順序。注意相鄰部位的比較。對病人的配合表示感謝。一、護理體檢前準備護

2、理人員自身準備 用物準備：治療車，治療盤，體溫計，血壓計，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，鈍頭竹簽，彎盤，記錄用紙，筆。環境準備：光線適宜、溫暖、安靜病人準備二、護理體檢內容1、一般情況 生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、 體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型 營養狀況 意識狀態：嗜睡、意識模糊、譫忘、昏睡、 昏迷 面容與表情：急性、慢性、貧血、肝病、腎病、苦笑等面容 體位：自主、被動、強迫 步態：蹣跚佝僂病；醉酒小腦病變 慌張震顫麻痹；剪刀-腦性癱瘓譫忘：意識模糊、定向喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。2、皮膚： 顏色：蒼白、發紅、發紺、黃染、色素沉著溫度、濕度：彈性：檢查部位（手背或上臂

3、內側）皮疹：壓瘡：皮下出血：小于2mm-瘀點；3-5mm-紫癜；大于5mm-瘀斑蜘蛛痣：水腫：3、淺表淋巴結檢查檢查方法：視診、觸診（示、中、環三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進行滑動檢查。檢查順序：耳前耳后枕部頜下刻下頸前頸后鎖骨上腋窩滑車上腹股溝腘窩等。注意：淋巴結的數目、大小、質地、活動度、局部有無粘連 眼眼瞼：有無浮腫；結膜：有無充血、蒼白、出血點；鞏膜：有無黃染；眼球：有無突出、下陷；瞳孔：形狀、大小、對光反射（包括直接對光反射和間接對光反射）。 正常：3-4mm 4、頭面部口腔口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無出血點、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有無齲齒、殘

4、根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對稱性、有無充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度：1度不超過咽腭弓；2度超過咽腭弓；3度達到或超過咽后壁中線。頸部：頸部的外形與運動，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動脈搏動），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。 觸摸胸部常用骨性標志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側大致對稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例約為（11.5）。5、胸部 肺和胸膜 視診呼吸運動類型（呼吸運動通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運動為

5、主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，為腹式呼吸。實際上兩種呼吸運動不同程度同時存在。）呼吸的頻率，正常：16-18次節律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等深度 觸診 語音震顫。 檢查方法：檢查者將雙手掌的尺側緣置于兩側胸壁的對稱部位，囑患者用同等的強度重復發出“yi”的長音，自上而下，先前胸后背部比較兩側相應部位語音震顫的異同。注意有無增減或減弱。 叩診 用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對比。 聽診 聽診內容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音； 聽診順序：自上而下，從前胸到側胸再到背部，同時上下、左右對稱部位進行對比。 視診（1）心前區外形，心尖搏

6、動：正常心尖搏動，異常心尖搏動；（2）有無頸靜脈怒張，頸靜脈搏動，足背靜脈搏動；（3）心外表現：紫紺、氣急、咳粉紅色泡沫痰、水腫等；（4）如是導管術后，要檢查穿刺部位：有無紅、腫、疼痛、熱等。6、心血管系統檢查 聽診（1）聽診部位、方法（2）聽診的內容（匯報心率） 聽診順序 從心尖區開始至肺動脈瓣區，再依次為主動脈瓣區、主動脈第二聽診區和三尖瓣區。（聽診15秒） 心臟聽診內容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。心臟瓣膜聽診區二尖瓣區M：正常位于心尖部，即左側第5肋間鎖骨中線稍內側。肺動脈瓣區P：在胸骨左緣第2肋間。 主動脈瓣區A：在胸骨右緣第2肋間 。主動脈瓣第二聽診區E：在胸骨左緣第3

7、、4肋間。 三尖瓣區T：在胸骨下端左緣或右緣。 血管 視診 肝頸靜脈回流征：當右心功能不全或心包積液、心包縮窄時，壓迫患者右上腹腫大的肝臟，可見頸靜脈更加充盈，稱之。毛細血管搏動征：用手指輕壓評估對象指甲末端或玻片輕壓評估對象口唇粘膜，可發現局部有隨心動周期發生有規律的紅白交替現象，稱之。見于主動脈瓣關閉不全。 聽診(周圍血管征)槍擊音：將聽診器胸件放在外周較大動脈（股動脈）表面，聽到與心跳一致短促如射槍的聲音，稱之。見于主動脈瓣關閉不全。杜魯氏（Duroziez）雙重音：將聽診器胸件適當加壓，可在股動脈或肱動脈處聽到收縮期和舒張期雙吹風樣雜音，稱之.見于主動脈瓣關閉不全。（2選一）腹部分區（

8、九分法）由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個區。7、消化道系統檢查 視診 腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜脈血流分布方向 聽診 腸鳴音（聽半分種，匯報每分種 腸鳴音的次數） （正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達10次/ 每分鐘以上，但音調不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當聲或金屬音，稱腸鳴音亢進。（機械性腸梗阻） 叩診 腹部叩診音、移動性濁音、肝區叩擊痛、腎區叩擊痛。 移動性濁音叩診方法：檢查者自腹正中部臍水平向對象左側叩診濁音時，板指固定不動，讓評估對象右側臥位，再次叩診

9、，如為鼓音，為移動性濁音；同樣方法，叩診左側。 觸診 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。 肝臟觸診： 單手觸診法： 檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計肝下緣的下方，4指并攏，掌指關節伸直，示指與中指的指端指向肋緣或示指前端的橈側與肋緣平行，與患者的呼吸運動緊密配合進行觸診。患者深呼吸時，腹壁隆起，觸診的手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟。如此反復進行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。 雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸擴

10、張，以增加膈肌下移的幅度，進而使吸氣時下移的肝臟更易被觸及。雙手觸診法8、神經系統檢查 感覺功能檢查1、淺感覺檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺、溫度及觸覺。2、深感覺檢查：是測度深部組織的感覺，如關節覺。運動功能檢查：有無運動失調、平衡功能。 1） 隨意運動與肌力：有無偏癱、截癱、運動 障礙面癱等。 障礙、面癱等 肌力：05級 0級：完全癱瘓 級：僅見肌肉收縮，無肢體運動 級：肢體可平行移動，但不能抬起 級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力 級：能拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱 級：正常肌力 2）肌張力 ： 是指靜息狀態下的肌肉緊張度。 3）不隨意運動：震顫、舞蹈樣運動、手足徐動 4）共濟失調：

11、指鼻試驗、指指試驗等神經反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應稱為淺反射。 角膜反射：檢查時囑被檢查者向內上方注視，檢查者用細棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。 2）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱

12、。正常反應為小腿伸展。肱二頭肌反射膝腱反射2）病理反射 巴彬斯基征：囑評估對象仰臥，髖及膝關節伸直。檢查者手持評估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側，由后向前至小趾跖關節處再轉向拇趾側。正常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。 奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評估對象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應同巴彬斯基征。 （3）腦膜刺激征 頸項強直 囑評估對象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動屈頸動作以測試頸肌抵抗力。 克匿格氏征 囑評估對象仰臥，先將一側髖關節屈成直角，膝關節也在近乎直角狀態，再用手抬高患者小腿，正常人膝關節可伸達135以上。陽性表現為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。 布魯金斯基征 囑評估對象仰臥，下肢自然伸直，檢