1、最新腎性高血壓治療的專家共識課件高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導致靶器官腎臟損傷良性高血壓良性小動脈性腎硬化癥惡性高血壓惡性小動脈性腎硬化癥腎實質疾病也能通過各種機制(容積、阻力）導致高血壓腎實質性高血壓高血壓腎損傷高血壓是腎病進展和心血管疾病的危險因素5075的慢性腎病患者同時患有高血壓K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyF

2、ailure內 容高血壓腎損害的發病機制新認識我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r中國腎性高血壓治療的專家共識ESRD累計發生率與血壓的關系UpToDate. Redrawn from Klag, MJ, et al, N Engl J Med 1996; 334:13RR 1.9RR 3.1RR 6.0RR 11.2臨床對照試驗研究中血壓控制與GFR下降Hart PD, Bakris GL:, in Egan BM, Basile JN, Lackland DT (eds): Hot Topics in Hypertension. 2004, pp 249-252 高血壓相關腎臟疾病是

3、ESRD的主要原因Diabetes50%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System (USRDS) 2000Primary Diagnoses for Patients Who Start DialysisUSRDS 2008單純臨床判斷的局限性 臨床上對良性高血壓性腎硬化的診斷可能有誤Zucchelli和Zuccala通過腎活檢發現臨床診斷為高血壓腎硬化的白人患者中，僅48屬于真正的高血壓腎硬化。Fogo等報道，非裔美國人關于高血壓腎損害臨床及病理診斷符合率也僅為85。國內長海醫院，H

4、N診斷符合率為77.7。中華腎臟病雜志 ,2006腎臟小血管病變myointimal thickeningarteriolar hyalinosis腎臟微血管病變高血壓腎病的病理表現Kidney Int. 2003 Mar;63(3):1027-36.球性硬化1 - Obsolescent glomerulosclerosis. 2 - Solidified glomerulosclerosisMarcantoni C and Fogo A. J NEPHROL 2007; 20: 518-524腎臟對血壓的自動調節高血壓腎病的臨床診斷 必需條件：原發性高血壓 有持續性蛋白尿（一般為輕至中度）

5、，鏡檢有形 成分少蛋白尿前有5年以上的持續性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）有動脈硬化性視網膜改變除外各種原發性及繼發性腎臟疾病 高血壓腎病發病特點 發生率為40。影響因素： 1）男性 2）低出生體重 3）老年 4）黑人 5）合并的代謝異常 如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥內 容高血壓腎損害的發病機制新認識我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r中國腎性高血壓治療的專家共識2009年中華腎臟病學會的工作腎科住院患者疾病構成原發性腎小球疾?。↖gA腎病等） 53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代謝性疾病腎損害 狼瘡性腎炎 高血壓性腎損害 其它開展全國CKD流行病學調查，明確CK

6、D發病、進展的危險因素已經完成全國31個省、自治區和直轄市、61家醫療單位參加的全國腎科住院患者CKD調查。共計獲得11644名住院患者的資料，并已經建立網絡登記隨訪體系。 人口學情況 特征例數 （人）構成比 （%） 總計 11644性別 男 女 620354415347 年齡 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60 不詳62816201864214119403393585.413.916.018.416.729.10.5 民族 漢 其他 不詳1085468110993.25.80.9 文化程度 文盲 小學 中學 大學 研究生 不詳542200861922460723704

7、.717.253.221.10.63.2參加調查患者的人口學分布情況腎臟病專科住院患者高血壓的知曉率和入院前治療率較高，但入院時仍有72.2%的患者有高血壓(140/90mmHg)。腎臟病專科住院患者高血壓的患病與治療情況140/90 mmHg130/80 mmHg高血壓的患病率高達66% 圖2.不同性別患者的高血壓患病率圖3.不同年齡段患者的高血壓患病率不同特征患者的高血壓患病率此次調查發現，不同性別腎臟病患者的高血壓患病率有明顯差別，男性多于女性。隨著年齡增長，腎臟病患者的高血壓患病率增加。隨著腎小球濾過率下降，慢性腎臟病患者的高血壓患病率增加。不同分期CKD患者高血壓患病率內 容高血壓腎

8、損害的發病機制新認識我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r中國腎性高血壓治療的專家共識MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：1996年美國對1795例慢性腎疾病高血壓發生的流行病學調查。CRF的黑人人群中，高血壓發病率為93%CRF的白人人群中，高血壓發病率為81%由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發病率為85%由小管間質性疾病引起的CRF人群，高血壓發病率63%GFR5080ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發病率為65%GFR1020ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發病率為90%腎實質性高血壓的流行病學調查

9、解放軍總醫院腎臟病?？漆t院2239例IgA腎病CKD分期與高血壓發生率的關系25.238.064.480.790.5CKD分期百分比腎實質性高血壓的流行病學調查慢性腎病患者高血壓控制情況加拿大 金士頓 CKD 2-4期, n=317低清除率，臨床CKD 4-5期; n=329糖尿病CKD 2-4期, n=73注：控制不佳 = BP130/80 mmHgBanerjee JASN 200475%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%病因人數構成比（）原發性腎小球腎炎98249.07高血壓腎損害34317.14糖尿病腎病23812.04多囊腎1035.14藥物性腎損害783.90慢性腎盂腎

10、炎753.75梗阻性腎病351.75狼瘡腎炎341.70痛風腎損害241.15缺血性腎損害221.052001例透析病人病因分布中國人民解放軍腎臟病專業協作組. 中國血液凈化雜志.2005,4:235-238間斷透析患者血壓控制情況英國 Brighton地方研究 2000, n=182美國Gambro，2001, n=33799英國 SGH醫院 2004, n=97Banerjee D et al AJKD 2000;35:583Banerjee JASN 200375%63%57%注：控制不佳 = BP140/90 mmHg控制不佳控制理想25%43%37%靶目標值血液透析患者高血壓的治療（

11、KDOQI透析患者心血管病臨床實踐指南）透析前和透析后血壓目標值分別應為20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71結論：對患有腎臟疾病且伴高血壓的個體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發生危險的減少呈正比。更多的降壓，更多的獲益JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴格控制血壓目標血壓：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目標血壓則更低保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hyperte

12、nsion 2007, 25:11051187.大部分高血壓患者需要使用2種以上的降壓藥物6種降壓藥, 0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish Banerjee. St Georges Hospital不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥3種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥AASKMAP 92目標BP(mm Hg)平均抗高血壓藥物數量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 60 ml/min的患者 CCB應該作為一線降壓藥選用 能夠減緩腎功能的進展 GFR降低但不伴有蛋白尿 CCB也作為一線降壓藥 部分患者需聯合ACEI或A

13、RBJ Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識長效CCB 是聯合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應該選用CCB長效CCB 降壓明確，保護腎功能，腎衰治療中具有重要地位Chinese General Practice, 2006. 20.（2002年制訂,2004年修訂）血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟病中正確應用的專家共識中華醫學會腎臟病學分會ACEI全面保護腎臟事件鏈ACEI的適應癥1. 降低系統高血壓2. 減少尿蛋白排泄3. 延緩腎損害進展ACEI適應癥： 降低系統高血壓腎

14、臟病合并高血壓治療的目標血壓 尿蛋白1g/d時，血壓應降達130/80mmHg （平均動脈壓97mmHg） 尿蛋白1g/d時，血壓應降達125/75mmHg （平均動脈壓92mmHg） ACEI延緩腎損害的機制 1）改善腎小球內高壓、高灌注及高濾過 2）改善腎小球濾過膜選擇通透性 3）減少腎臟細胞外基質蓄積（減少產 生，促進降解），拮抗腎小球硬化 及腎間質纖維化 ACEI適應癥 ：延緩腎損害進展ACEI的使用方法 1）ACEI類藥均需從小量開始應用 2）然后逐漸加量至起效 對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應如此，以免降血壓過度ACEI副作用咳嗽血清肌酐增高血鉀升高其它 偶有過敏反應（神經血管

15、性水腫、皮疹）及血像異常（白細胞減少等），出現時應停用ACEI。ARB類藥物在腎臟疾病中的應用（草稿）（2010年制訂）中華醫學會腎臟病學分會腎小球濾過率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hyper

16、tens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 200

17、0; 35(2):179188A II AT1 受體動脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內皮功能紊亂左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡卒中死亡臨床前期資料高血壓心衰心梗（MI）腎衰AII 在器官損害中的作用ARB與ACEI的區別ARBACEI作用機理與AT1受體結合, 具有高度的選擇性抑制ACE的作用,AII的生成存在非ACE的途徑選擇性高度的選擇性, 副作用小選擇性低, 同時抑制緩激肽的降解降壓作用明確明確副作用發生率低 同安慰劑相似咳嗽發生率, 2030%血K+ 的影響很少發生高鉀血癥易引起高鉀血癥對GFR的影響較小引起GFR下降對尿酸的影響其中科素亞有降尿酸不明確對AT2的作用刺激AT2的作用

18、-ARB的降壓作用特點安全有效可長期使用可與多種降壓藥合用達到理想降壓目標可對靶器官起保護作用無不良代謝作用使用方法ARB類藥物用于降壓治療的常規劑量為每日1-2片 （如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg， 厄貝沙坦150-300mg等）ARB類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠大于其降壓劑量。 此劑量到底要用到多大，目前尚無統一認識，可視患者具體情況， 通?？捎玫狡浣祲簞┝康?倍。使用方法ARB類藥物用于降蛋白尿治療時需嚴格監測血壓，避免出現血壓過低（90/60mmHg）的情況。如起始治療時患者基礎血壓90/60mmHg，可從小劑量開始（如半片或隔日服用1片）逐漸增加到患者可耐受的劑量對于經2周治療后血壓仍未達標的患者可增加ARB用量或聯用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑等其他降壓藥。使用ARB后血肌酐上升超過30%患者應減量，超過50%應停藥。禁忌癥嚴重腎功能不全腎動脈狹窄有效血容量不足妊娠和哺乳期婦女禁用或慎用不推薦與保鉀利尿劑合用（