1、脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案樣本脛腓骨骨折在全身骨折中最為常見。脛腓骨骨折在臨床上較為常見，約占全身骨折的13.7%,10歲以下兒童尤為多見。其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙折次之,腓骨干單骨折最少。脛骨中下1/3處形態(tài)轉(zhuǎn)變，易于骨折，脛量1/3骨折移位，易壓迫胴動脈，造成小腿下段嚴重缺血壞疽。脛骨中1/3骨折瘀血可關閉在小腿的骨筋膜室,增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮成壞疽。一、診斷、（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（1995）（ZY/T001.9-94）進行診斷。（1）有外傷史。（2）局部腫脹，疼痛，壓痛明顯，畸形，功能喪失。上1/3骨折可引起血管、

2、神經(jīng)損傷。（3）X線攝片檢查可明確診斷及骨折分類、移位情況。2、西醫(yī)診斷：參照臨床診療指南一骨科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1）局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，甚至有骨擦音，異常活動。骨折可有成角和重疊移位。（2）應常規(guī)檢查足背動脈、脛后動脈，腓總神經(jīng)有無損傷。注意骨筋膜間室綜合征的發(fā)生。（3）X線檢查，了妥骨折類型。（4）對于脛、腓骨遠端涉及干能端及關節(jié)面的骨折（pilon骨折）診斷上除了標準的前后位和側(cè)位攝片，還可行CT及三維重建，了解骨折移位、壓縮方向和程度。（二）證候診斷分骨折早、中、后三期。（三）分型1、橫斷骨折：直接暴力以重物打擊、踢傷、撞擊傷、碾壓傷、壓砸傷

3、等多見，暴力多來自小腿前外、內(nèi)側(cè)，脛排兩骨骨折線多在同一水平，骨折線多呈橫斷，軟組織常挫傷嚴重，甚至發(fā)生皮膚壞死、骨外露。2、斜形骨折：間接暴力多為高處墜下、旋轉(zhuǎn)暴力、扭傷、跌倒等由傳達暴力所轉(zhuǎn)骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的斷端向內(nèi)、后成角，遠端外旋、重疊移位。3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故傷多為粉碎型骨折。（四）鑒別診斷脛腓骨干骨折根據(jù)外傷史，臨床表現(xiàn)，專科檢查以及X光照片所見診斷不難明確，需要鑒別的是：病理性骨折：如骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等。外傷史不明顯或輕微外傷即可發(fā)生骨折，X線表現(xiàn)可見該部位骨質(zhì)變薄，髓腔呈膨脹性溶骨性改變，無骨膜反應，骨囊腫多見橢圓形透明的囊狀陰影，而

4、骨纖維結(jié)構(gòu)不良則為磨砂玻璃狀。先天性脛骨假關節(jié)：本病是一種先天性畸形，也是一種特殊類型的骨不愈合。該畸形主要發(fā)生在小腿下1/3,多是患兒生后即有骨折或者是彎曲的脛骨在行走時斷裂，假關節(jié)向前凸出，踝后移，足過度背伸；X線表現(xiàn)：脛骨中下1/3處假關節(jié)向前成角，兩斷端光滑、變細呈筆尖狀骨質(zhì)硬化，無骨痂形成，骨端有囊性變，呈磨砂玻璃樣，常合并腓骨彎曲或假關節(jié)（五）常見并發(fā)癥1、創(chuàng)傷性休克2、血管、神經(jīng)損傷3、筋膜間隙綜合征4、骨折延遲愈合或不愈合5、骨折畸形愈合二、治療方案（一）中醫(yī)保守治療1、手法復位、夾板外固定：適用于骨折較穩(wěn)定的橫斷骨折，麻醉成功后（疼痛較輕者能夠不麻醉），兩個助手分別在膝部和踝

5、部作對抗牽引，術者兩手在骨折端根據(jù)移位的方向，推壓擠捏骨斷端，復位后能夠感覺骨嶠平整，骨折端穩(wěn)定，表明復位成功。復位后穩(wěn)定的骨折，以夾板固定。上1/3骨折要超膝關節(jié)，下1/3骨折要超踝關節(jié)，并根據(jù)骨折的類型而旋轉(zhuǎn)相對應的壓墊。須注意預防小腿內(nèi)側(cè)夾板下皮膚潰瘍及骨筋膜室綜合征的形成。2、跟骨牽引：對于患肢嚴重腫脹或有皮膚挫傷不宜立即作夾板固定，或粉碎、斜形及螺旋骨折等不穩(wěn)定骨折，可在局麻及無菌操作下，行跟骨牽引。穿克氏針時，跟骨外側(cè)比內(nèi)側(cè)高1cm（約15。斜角），因垂直牽引時，15o斜角變?yōu)槠叫校棺愀p度內(nèi)翻的力量向上傳導集中在骨折部，骨折對位更穩(wěn)定，并可恢復小腿的生理弧度。牽引重量一般為3k

6、gs5kg。牽引ls2天后拍X線照片檢查骨折對位情況。重疊移位糾正后，適當減少牽引重量，以防過牽，導致骨折端分離移位。待腫消或傷口愈合后加用夾板固定，4s6周后拍X線照片復查，如有骨痂生長，可解除牽引，維持小夾板固定。3、中醫(yī)藥物治療1、分證論治（1）早期：早期是指骨折后12周內(nèi)，相當于炎癥期和修復期的第一階段。患肢局部腫脹疼痛明顯，骨折端容易發(fā)生再移位，筋骨脈絡可反復損傷，氣滯血瘀，經(jīng)絡受阻。骨折早期以氣滯血瘀為主要病理表現(xiàn)，故治療以活血化瘀、消腫止痛為則。證候特點：損傷后以氣滯血瘀為主，局部瘀腫疼痛。治法：行氣活血化瘀。代表方劑：桃紅四物湯或肢傷一方加減。常用藥物：常用行氣類藥物：枳殼、枳

7、實、陳皮、青皮、木香、香附、烏藥、佛手等。常用活血化瘀類藥物：桃仁、紅花、丹參、川萼、延胡索、澤蘭、益母草、虎杖等。基本處方：生地黃10g,川萼6g,赤芍12g,當歸12g,桃仁6g,紅花6g,延胡索12g,木香10g（后下）。水煎服,每日1劑。加減法：如果患者骨折伴有腑實證則去當歸，加大黃10g,元明粉6g以瀉瘀通便；如果開放骨折并創(chuàng)傷感染，熱毒蘊結(jié)者，去當歸，加黃連9g,黃柏10g,梔子9g以清熱解毒;如果患肢腫脹嚴重者，可加木通12g,澤瀉15g以利水消腫。（2）中期：中期指骨折損傷后3-4周（相當于修復期中段）。骨折處疼痛減輕，腫脹消退，一般軟組織損傷已修復，骨折斷端亦初步穩(wěn)定。原始骨

8、痂已開始逐步形成，但筋骨未堅，仍有瘀血未盡，當接骨續(xù)筋，去瘀活血。證候特點：骨折及軟組織損傷中期。局部腫脹消退，疼痛減輕，但肢體乏力，活動受限。治法：接骨續(xù)筋、和營止痛。代表方劑：續(xù)骨活血湯或肢傷二方加減。常用藥物：常用接骨續(xù)筋類藥物：補骨脂、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、地鱉蟲、自然銅、淫羊蕾、黃精、狗脊等。基本處方：當歸尾12g,赤芍9g,白芍12g,生地黃12g,紅花9g,地鱉蟲6g,骨碎補12g,自然銅12g（先煎），續(xù)斷12g,落得打12g,乳香6g,沒藥6g。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者兼有脾胃虛弱者，加黨參18g,白術12g,砂仁9g以補氣健脾；如果患者兼有風濕，筋絡攣縮者,可加羌活

9、10g,獨活9g,防風9g以驅(qū)風除濕通絡。后期：后期指骨折一個月以后，(即修復后期)，一般已有骨痂生長，骨折斷端也較穩(wěn)定時。骨折早，中期調(diào)動了整體的臟腑氣血功能，為使臟腑氣血趨于平和，促進骨折部骨痂的不斷生成改建，故后期治療以補為主。肝主筋，腎主骨，肝腎同源。補益肝腎法具有加強肝腎功能，壯筋強骨的功用。適用于骨折后期，筋骨雖續(xù)，肝腎已虛，肢體功能尚未恢復，或年老體弱，骨折遲緩愈合，骨質(zhì)疏松者。證候特點：骨折后期、肝腎虛損、筋骨痿弱。治法：補益肝腎。代表方劑：補腎壯筋湯或肢傷三方加減。常用藥物：常用補益肝腎藥物：地黃、首烏、枸杞子、女貞子、天冬、龜板、黑芝麻、補骨脂、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、地鱉蟲、

10、自然銅、淫羊蕾、黃精、狗脊等。基本處方：熟地黃15g,續(xù)斷15g,杜仲15g,當歸10g,牛膝10g,山茱萸10g,茯苓10g,白芍10g,五加皮10g,青皮5g。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者面色蒼白，氣血虧虛者，可加黃茂30g,白術15g,龍眼肉30g以益氣養(yǎng)心；如果風寒濕邪乘虛而入,侵襲經(jīng)絡、骨節(jié)，留而成痹，天陰下雨即酸痛者，可加麻黃9g,桂枝12g,細辛3g以驅(qū)寒濕止痹痛。中成藥口服中成藥常用的口服中成藥有：早期：傷科接骨片、獨一味軟膠囊、田七膠囊；中期：壯筋活絡膠囊；后期：補腎養(yǎng)骨口服液。靜脈制劑中成藥紅花注射液、川萼嗪注射液、生脈注射液等外用藥物：常用的有雙柏膏、雙柏散、傷科靈

11、噴霧劑等。練功活動：骨折早期因為腫脹疼痛劇烈，多在臥床休息為主，適當進行屈伸踝關節(jié)和腳趾，有利于消除腫脹，促進血液循環(huán)；骨折中期疼痛緩解后，能夠進行踝關節(jié)、足部以及髓關節(jié)的運動，動作宜和緩，進行靜力性肌肉舒縮運動，有利于骨折斷端對合，促進骨折生長，此期能夠輕微進行膝關節(jié)活動；骨折后期，腫脹已退，斷端已續(xù)，骨癡生長，患肢逐步由不負重向輕微負重過渡。在臥床期間注意進行身體其他部位，關節(jié)的功能鍛煉，加強心肺功能，促進血液循環(huán)。（二）手術治療1、手術適合證（1）非手術療法不能復位的骨折；（2）外固定失效的骨折；（3）合并神經(jīng)、血管損傷的骨折；（4）合并膝關節(jié)或踝關節(jié)損傷的骨折；（5）脛腓骨多段骨折；（

12、6）II度以上開放性骨折；（7）骨折畸形愈合或不愈合。2、術式選擇：根據(jù)骨折受傷程度及部位選擇適當術式：（1）閉合復位或小切口開放復位外支架固定；（2）閉合復位或小切口開放復位髓內(nèi)釘固定；（3）小切口開放復位拉力螺絲釘有限內(nèi)固定；（4）開放復位鋼板螺絲釘內(nèi)固定加外固定；（5）開放骨折清創(chuàng)并一期內(nèi)固定；（6）骨折延期愈合或不愈合內(nèi)固定加植骨術；（7）軟組織或骨缺損組織移植修復術。3、藥物治療：西醫(yī)治療：予補液，補充血容量如能量合劑、林格氏液;預防性使用抗生素治療，如頭砲吠辛鈉等，腫脹嚴重者冰敷并用脫水藥如甘露醇等、使用消炎鎮(zhèn)痛藥如西樂葆膠囊、洛索洛芬鈉分散片；使用促骨痂生長藥物如骨肽注射液、鹿瓜

13、多肽注射液、骨化三醇膠丸等。中醫(yī)治療：術前中藥封包外敷，術前術后應用活血化瘀藥物如紅花注射液、川萼嗪注射液、壯筋活絡膠囊、傷科接骨片、獨一味軟膠囊等，術后屬骨折后期的，可用補腎養(yǎng)骨口服液。另外，對于手術者，同樣按中醫(yī)骨折三期辯證使用相對應的中藥湯劑治療。如早期用桃紅四物湯加減，中期用肢傷二方加減，后期用肢傷三方加減等。4、功能鍛煉：早期：靜力股四頭肌鍛煉，配合深呼吸運動，患踝、趾關節(jié)可自由活動。中期：床上髓、膝關節(jié)主動鍛煉持續(xù)被動關節(jié)鍛煉機關機鍛煉（CPM）囑患者平臥，患肢仍保持中立外展位，每日12次，每次30分鐘，鍛煉角度逐漸加大。后期：扶拐下地步態(tài)訓練，由不負重到逐漸負重。三、護理（一）保

14、守治療（手法復位、夾板外固定）1、臥床休息，患肢予制動，不作過多活動。2、飲食根據(jù)骨折后早、中、晩三期進行食療：（1）早期：應多吃活血化瘀，行氣、消腫止痛的食物，如田七煲老雞，桃仁煲豬骨等，多吃新鮮蔬菜，多飲水和牛奶等。（2）中期：應多吃和營生新，接筋續(xù)骨的食物，如黑豆煲骨頭湯、枸杞子、續(xù)斷及各種動物骨頭等。（3）晩期：應多吃滋補肝腎及氣血的食物，如豬腳煲花生、熟地、杜仲燉童子雞等。（二）手術治療1、手術前完善各項檢查及術前準備，配合醫(yī)師對患者及其家屬說明手術的必要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥和預防措施等，觀察患者的情緒反應，給予相對應的情志護理。幫助患者進行手術后適合性鍛煉，教會咳嗽、咳痰的防護方法，練習床上大小便,開展衛(wèi)生宣教。2、手術后（1）患者回病房，搬動時要輕柔平穩(wěn)，保持患者身體平直不扭曲，保持患肢外展中立位，膝微曲，抬高患肢，以利于血液回流，促進消腫。（2）術后予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測6小時，并觀察神志、尿管、傷口滲血情況及導管引流等。（3）傷口疼痛可按醫(yī)囑給予止痛藥，術后小便困難者，可用誘導、按摩、針刺等處理，必要時予導尿。（4）加強皮膚及口腔護理，定時翻身防褥瘡，用50%紅花酒精按摩骨突處及髄尾部，術后2周內(nèi)禁止向患側(cè)側(cè)臥,如有牽引，翻身時不要放松牽引，不要減輕牽引重量。四、療效評價（一）評價標準參照