1、 神經科教學查房 腦出血 患者基本病史患者：梅世淼，男，65歲，“因突發頭疼，右側肢體無力2小時余”入院。 現病史：入院兩小時前，患者因無明顯誘因出現頭疼，右側肢體無力，不能言語，不伴抽搐，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，家屬立即送我院急診科，查CT提示：左側顳葉血腫，量約15ml，故以“高血壓腦出血”收入我科。 既往史：有高血壓病史，間斷服藥，血壓不詳，無肺結核、肺炎等傳染史，無藥物及食物過敏史，無輸液史，無手術外傷史。 個人史：出生于原籍，有30+年吸煙史，每天20+支，無酗酒史，無精神創傷史無性病冶游史，已婚已育，愛人及子女體健，無工業毒物，粉塵，放射性物質接觸史。 入院查體： T 36.5

2、，P 85次/分 ，BP 190/100mmHg，R 20次/分 專科檢查：意識2級，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光放射靈敏，精神差，右側肢體肌力2級，肌張力低。左側肢體肌力45級，肌張力正常，腱反射右差于左，右偏身感覺減退，右側病理癥陽性。 頭顱CT示：左側顳葉腦出血約15ml，其余檢查未見明顯異常。 護理診斷 意識障礙： 與腦出血腦水腫有關清理呼吸道無效： 與腦損傷后意識不清有關生活自理缺陷： 與意識障礙、偏癱有關軀體移動障礙： 與腦組織出血有關 護理診斷語言溝通障礙： 與左側顳葉腦出血有關營養失調：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝有關有發生褥瘡的危險： 與長期臥床皮膚組織局部長期受壓

3、有關 護理診斷有便秘的危險： 與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動減少或腸蠕動緩慢有關潛在并發癥： 腦疝，消化道出血，褥瘡 護理措施一、降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成二、控制高血壓以防止進一步出血三、保持呼吸道通暢四、加強營養五、并發癥的預防和護理六、心理護理一、降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成體位:抬高床頭15-30。保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈。病情觀察和記錄:觀察記錄病人的意識、瞳孔、生命體征、神經系統體征。注意病人的電解質平衡，要防止 鈉潴留和低鉀血癥。 對抗腦水腫:脫水:20%甘露醇、速尿、白蛋白。限制入量15002000ml/d，尿量600ml/d。激素:地

4、米、氫可。盡早短期使用。過度換氣:維持PaCO2：30-35mmHg(正常35-45mmHg)，不可低于25mmHg以免腦缺血。二、控制高血壓以防止進一步出血控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在150160/90100mmhg為宜。 三、保持呼吸道通暢腦出血病人多伴有昏迷，頭部位置不當常引起窒息。病人應取側臥位，將頭偏向一側。防止嘔吐物反流造 成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時吸出。為預防肺炎，應經常翻身叩背。使呼吸道內分泌物引流通暢，及時清除氣管內分泌 物。做好氣管插管或氣管切開的準備，以確保呼吸道通暢。四、加強營養 腸外

5、、腸內營養:早期腸外營養，腸蠕動恢復逐步過渡至腸內營養。肌張力增高或癲癇發作時防止腸內營養液返流致嘔吐、誤吸。定期評價病人營養狀況:如體重等五、并發癥 的預防和護理壓瘡:保持皮膚清潔干燥，定時翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。消瘦及高熱者需每小時翻身；長期昏迷或一般情況較好者可3-4小時翻身一次。上消化道出血：是腦出血的嚴重并發癥之一，即應激性潰瘍，糾正供氧不足；維持水、電電解質、酸堿平衡；及早給予營養支持；止血劑；手術。肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。廢用綜合征:意識不清或肢體功能障礙引起關節攣縮、肌萎縮。保持肢體功能位，防止足下垂。每日2-3次被動活動四肢關節及肌肉按摩。六、心理護理 A穩定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激 ，使病人心情舒暢，樹立繼續生活的勇氣。 要積極進行心理疏導，腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關知識 。 應注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環境，這樣可有助于穩定情緒，促進心理康復 。 效果評價查房記錄：患者病情好轉，已排大便，進食有好轉，查體： 次分次分意識級，肌力，肌張力同前神智清楚。健康教育腦溢血病人康復期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主 B加強功能鍛煉 康復訓練應在病情穩定后早期開始，包括肢體的被動及主動練習，語言能力及記憶力，教會病