1、咯血栓塞治療與護理的現狀、進展與思索鄧 梨 平南華大學附屬南華醫院介入科咯 血定義少量: 500 ml/24h, 或一次100ml危害大咯血保守治療死亡率75%急診外科手術死亡率可達35高宗根，呂維富，王偉昱等.支氣管動脈栓塞治療支氣管擴大咯血28例J.臨床肺科雜志,2008,13（4）：437438.1.窒息致急性呼吸衰竭。咯血窒息均有窒息先兆,主要表現為胸悶,呼吸困難,發紺,煩躁不安,表情恐懼-嚴密觀察,及時發現。2.失血性休克，多器官功能衰竭。高宗根，呂維富，王偉昱等.支氣管動脈栓塞治療支氣管擴大咯血28例J.臨床肺科雜志,2008,13（4）：437438.大咯血死亡主要原因咯血病因支

2、擴(40%)結核(33%)肺霉菌病(8%)惡性腫瘤(8%)慢支(4%)先天性疾病(4%)肺血管病變，動脈瘤、AVF、AVM肺炎（肺膿瘍） Bustamante ,Garcia-valtuille R,Aguero R,et al.Bronchial embolization in the treatment of hemoptysis.Arch bronconeumol,1998Nov,34(10):479-83.咯 血 機 制（思索：肺靜脈？）各種急慢性炎癥侵蝕穿行于其中的動脈管壁（通透性增高，血液漏出）,炎癥病灶中的肺動脈常常閉塞,而支氣管動脈往往擴張后破裂,適合進行支氣管動脈栓塞。各種病

3、灶壞死形成空洞,周圍的動脈管壁薄弱形成假性動脈瘤,在劇烈咳嗽或改變體位時破裂出血。肺循環高壓（漏出或者破裂）。凝血功能異常（纖溶亢進，如腫瘤患者） 常恒,等.大咯血的介入治療進展J.放射學實踐,2003,18(4):304-305.診 斷確定出血部位與病因胸部 X 線CT 掃描纖維支氣管鏡動脈造影血 管 造 影直接征象：造影劑外溢至肺間質或肺泡內,甚至進入支氣管腔是確定出血灶的直接依據，顯示率為2%10%，表現為肺實質內有造影劑呈現片狀、云霧狀進入血管外肺野或有斑點狀滲出影。間接征象：支氣管動脈增粗、迂曲、瘤樣改變、體循環動脈與肺循環分流等是確定出血灶的間接依據，間接征象陽性率為100%。李麟

4、蓀,賀樹能,楊建勇,等.介入放射學.北京:科學出版社,2004,1版:155.楊建勇,陳偉，莊文權，等.介入放射學理論與實踐.北京:科學出版社,2005，2版:282.肺內體循環與肺循環的分流 大部分學者將它歸納為支氣管動脈畸形一類。有文獻報道分為先天性肺內血管發育異常和后天性肺內血管發育異常，先天性肺內血管發育異常是由于肺內血管在發育過程中受各種原因的影響，導致支氣管動脈增生、扭曲、擴張及動脈瘤形成，本型臨床表現大多以咯血為首發癥狀，咯血時無明顯誘因，其咯血量較大，同時合并有不同程度的胸悶氣促、心悸及胸痛等；后天性肺內血管發育畸形是由于長期、慢性的肺部疾病破壞肺內血管結構（支氣管動脈？），導

5、致支氣管動脈側支循環形成，其咯血的病理基礎為肺動脈高壓和側支血管的形成。有研究表明肺血管床受損40以上，就會出現肺動脈高壓，肺部慢性疾病造成的肺循環血流動力學改變會導致肺灌注血管結構重構，形成側支循環。體循環-肺循環分流為左向右的分流，可加重肺動脈高壓。思索：后天性因素有先天性因素參與？兩者如何明確區分？肺內體循環與肺循環的分流造影表現和分型(1)肺動脈主干型，變現為增粗的支氣管動脈發出分支，尤其毛細血管與肺門或肺動脈主干溝通，肺動脈顯示清晰，大面積肺實質染色。(2)肺動脈毛細血管型，變現為增粗支氣管動脈發出分支，由其毛細血管與肺動脈多支毛細血管交通，形成多個瘺口。(3)樹枝型，表現為支氣管動

6、脈增粗不明顯，肺動脈顯示局限。(4)膈動脈型、胸廓內動脈型、腋動脈型、甲頸干型，表現為動脈增粗，與肺動脈形成交通。(5)肋間動脈型，表現為增粗肋間動脈與肺動脈交通。思索：體循環與肺靜脈分流少見？-先天/后天？肺內體循環與肺循環分流的參考文獻王執民，吳益群，王義清，等. 支氣管動脈畸形的DSA表現及栓塞治療. 中華放射學雜志，1999，33:93-104.米弘瑛，吳莉，李平，等.小兒支氣管動脈-肺動脈瘺并出血1例. 中國實用兒科雜志，2000，15:610.張電波，肖湘生，歐陽強，等. 栓塞治療支氣管動脈-肺動脈瘺致大咯血二例. 中華放射學雜志，2001，35:719-720.李文濤，王建華，歐

7、陽強，等. 肺栓塞合并支氣管動脈-肺動脈瘺導致咯血的介入治療. 中國醫學計算機成像雜志，2006，12:52-54.治 療內科治療（保守治療）保持呼吸道通暢，適當鎮靜建立靜脈通道，保持血容量（輸血、補液）生命體征監護（主要呼吸、血氧飽和度、心律等）應用止血藥物支氣管鏡止血外科治療：切除出血病變肺組織介入科治療動脈栓塞治療1974年 Remy 等首先報告 104例1987年 Rabin 等完成306例國內1984年 顧正明等首先報告1992年 郭季宣等完成100例大咯血栓塞動脈栓塞治療目的姑息治療，止血措施為擇期外科手術創造條件部分血管性病變可以治愈思索：栓塞術后靶血管的病理變化與治愈？缺乏基礎

8、研究和臨床研究動脈栓塞術可行性、有效性 選擇性動脈插管造影+栓塞對于咯血是一種安全、有效的搶救治療手段,即時止血達76.6%95%，近期以及中遠期療效顯著。 思索：良性病變遠期的定義？怎么界定？需要隨訪多久？目前報道最長隨訪5年3個月。戚曉軍，劉丁，姜宇東.支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床評價J.當代醫學，2009,15(29):592593.楊全勝,焦連麗.選擇性支氣管動脈栓塞術治療肺結核大咯血的療效評價.臨床薈萃，2006，21（16）：1163-1164.傅恩清，金發光，張洪新，等.經股動脈導管介入支氣管動脈栓塞救治難治性大咯血.現代生物醫學進展，2006，6（8）：35-36.尹華,王學

9、靜,賈廣志.介入治療肺結核大咯血的臨床價值研究.內蒙古醫學雜志，2006,38（5）：434-435.許國輝，李政文，吳戈，等.支氣管動脈栓塞治療大咯血遠期療效分析.中華放射學雜志，2010,44（2）：181-184.適應癥與禁忌癥適應癥：(1)作為急救措施,用藥物治療無效的各種病因所致的大咯血。(2)病因不明、出血部位及病變范圍不明的大咯血;(3)對有手術適應癥而在大咯血期間疑有麻醉危險或病人拒絕開胸手術者,可先行支氣管動脈栓塞;(4)對病變廣泛,心肺功能低下及中晚期肺癌的大咯血,作為對癥治療,必要時可反復栓塞;(5)反復或持久的咯血患者,咯血量雖不大,但藥物治療效果不佳者;(6)胸部外傷

10、或支氣管鏡活檢所致大咯血。禁忌癥：（1）出血不是來自動脈,而是肺靜脈或者廣泛的血管性疾病如白塞綜合征、凝血機制缺陷等；（2）插管禁忌、有造影劑過敏；（3）動脈和脊髓動脈吻合,有嚴重脊髓損傷可能；（4）導管頭端不能穩定地固定于靶動脈內,一旦反彈出靶動脈到胸主動脈可造成其他部位的誤栓,引起嚴重后果。李麟蓀,賀樹能,楊建勇,等.介入放射學.北京:科學出版社,2004,1版:155.楊建勇,陳偉，莊文權，等.介入放射學理論與實踐.北京:科學出版社,2005，2版:282.術前準備常規動脈造影術前準備特殊器械準備45 F Cobra、Simmon 2等導管2.7 3 F 微導管栓塞材料準備PVA 顆粒（

11、300-700um）明膠海綿顆粒Coils操作技術支氣管動脈插管與栓塞尋找出血動脈盡可能超選擇，避開脊髓動脈、食管動脈防止異位栓塞牢記多支動脈供血問題，盡量一次解決選擇適宜的栓塞劑操作技術非支氣管動脈體循環側支（ NBSC)參與肺供血： 1.內乳動脈（胸廓內動脈）2.肋間動脈3.膈動脈4.甲狀頸干5.鎖骨下動脈的其他鄰近側支（主要腋動脈）NBSC參與供血術前CT Yoon等認為有以下CT表現支持NBSC參與咯血的供血：鄰近病灶的胸膜厚度超過3 mm；增厚的胸膜脂肪層內可見增強、迂曲的血管樣結構。 CT預測NBSC供血靈敏度為80，特異度為86，陽性預測率為73，陰性預測率為91，精確率為84，

12、其中對鎖骨下動脈和腋動脈側支供血最為敏感，而對內乳動脈側支靈敏度最低，對肋間動脈側支供血的特異度最高。多層螺旋CT血管造影有助于評估患者咯血。 Yoon W，Kim YH，Kim JK，et alMassive hemoptysis：prediction of nonbronchial systemic arterial supply with chest CTRadiology，2003，227：232-238 Sirajuddin A，Mohammed TL.A 44-year-old man with hemoptysis：a review of pertinent imaging st

13、udies and radiographic interventionsCleve Clin J Med，2008，75：601-607男40歲，支擴GF栓塞前后女63歲，支擴反復大咯血栓塞后止女性46歲，右上肺TB反復咯血（1）支氣管動脈女性46歲，右上肺TB反復咯血（2）第七肋間動脈結核大咯血結核大咯血結核大咯血結核大咯血結核大咯血結核大咯血大咯血示范大咯血示范大咯血示范大咯血示范大咯血示范大咯血示范療效觀察療效觀察療效觀察療效觀察右下肺動脈瘤 coils 栓塞右下肺動脈AVF栓塞(balloon)左下肺動脈AVF coils 栓塞 右上肺AVM栓塞(Coils)栓塞術后并發癥栓后綜合癥（

14、57天）：胸痛（？）、發熱、呼吸困難、白細胞增高（？）氣管狹窄、氣管食管瘺（食管動脈共干）橫斷脊髓炎致截癱，2%-3%（脊髓動脈共干等）猝死、心律失常、心絞痛發作（左栓塞動脈和冠脈相通） Fraser kl,Grosman H,Hyland Rh,et al.Transverse myelitis:a reversible complication of brochial artery embolisation in cystic fibrosis.Thorax 1997 Jan,52(1):99101 Mesurolle B,Lacombe P,Qanadli S,et al.Angiogr

15、aphic identification of spinal cord arteries before bronchial artery embolization.Jradiol,1997 May,78(5):37780 Tanaka N,Yamakado K,Murashima S,et al.Superselective brochial arteryembolization for hemoptysis with a coaxial microcatheter system.J Vasc intervradiol,1997 Jan-Feb,8(1pt1):65-70.脊髓損傷的主要原因（

16、1）支氣管動脈與脊髓動脈有共干現象。（2）高濃度造影劑損傷脊髓。（3）支氣管動脈與肋間動脈有共干,而胸段脊髓供血有90%來源于肋間動脈,而且各段吻合支少。（4）高滲透壓的離子性造影劑進入肋間動脈脊髓分支凝血塊引起血管血栓形成。（5）多次反復插管操作引起血管狹窄,以及脊髓根動脈水腫阻塞。吳恩惠,劉玉清,賀能樹.介人放射學M.北京人民衛生出版社,1994:217李天曉,樊青艘,王瑞林.惡性腫瘤介入治療學M.河南：河南醫科大學出版社,2000：177脊髓損傷防治措施（1）造影選用低濃度的非離子型造影劑,并予以適當稀釋。（2）導管不能過粗,操作動作要輕柔,避免多次反復插管。（3）動脈造影時,造影壓力、

17、速率選擇不要過于保守,要根據供血動脈的粗細適當調整,避免因壓力不夠使脊髓動脈交通支漏顯。（4）插入支氣管動脈的導管尖端水平于脊髓前根動脈開口部以遠處,避免造成脊髓前根動脈栓塞。（5）若注射造影劑時病人后背明顯疼痛,應立即停止注射,并使用肝素生理鹽水沖洗,防止血栓形成。（6）若出現脊髓損傷癥狀時,應立即給甘露醇快速靜脈滴注,減輕水腫,局部灌注地塞米松10-20mg和靜脈注射地塞米松5-10mg,以減輕局部炎癥和神經損傷,同時應用血管擴張劑（低分子右旋糖醉、丹參等）,以改善脊髓血液循環,并加用神經營養藥。術中不時評價肢體感覺和運動功能。（7）應用微導管可縮短操作時間,減少血管痙攣,對支氣管動脈血流

18、影響小,栓塞劑易到達動脈末端。 林材元,趙子文,曾軍,等超選擇性支氣管動脈栓塞術治療支氣管擴張咯血J.新醫學,2001，32（6）：177栓塞治療大咯血療效30天，7080復發率1520，2個高峰時間12月（漏栓支氣管動脈、非支氣管動脈體循環供血支）12年（血管再通或由于病灶進展、感染導致側枝循環形成）霉菌與復發有相關性，咯血嚴重程度和復發無相關性。 Kim YG,Yoom HK,Ko gy,et al.Long-term effect of bronchial artery embolization in Korean patients with haemoptysis.Respirolog

19、y,2006,11:776-781.復發原因探討原發病變本身因素栓塞劑的選擇因素手術者責任心不強，栓塞不全面、不徹底復發-原發病變本身因素 一般下呼吸道是出血來源,可多部位出血,肺、體循環均可為出血來源,特別是造影表現和臨床癥狀不相符合時,警惕有支氣管動脈、異位膈動脈,主動脈弓的非支氣管動脈供血。文獻報道,這種病人一般有出血三次以上的歷史,再咯血的機會增加應嚴密隨訪。出血部位周圍側枝血管形成、開放多支供血;另外,咯血基礎病變的嚴重程度,手術后感染的控制,都會影響其遠期療效,病變廣泛的支氣管擴張或結核性肺毀損不可逆程度高,參與病灶區供血的異常血管豐富,均可使咯血復發。 Klamut M,Szcz

20、erbo-Trojanowska M,Tillmann U,et al.Catheter embolization of the thoracic arteries in the treatment of lung hemorrhage.RofoFortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed,1985,143:645-50. 凌春華,王光杰,馬家用.選擇性支氣管動脈雙重栓塞治療咯血的遠期療效分析.中國結核和呼吸雜志,1998,(21)5:284-286. Kimkj,Yoojh,Sung Nc,et al.The factors related to recurrence

21、 after transcatheter arterial embolization for the treatment of hemoptysis.Korean J intern med,1997,12(1):45-51.復發-栓塞劑的選擇因素一、栓塞材料：明膠海綿,絲線,無水酒精,魚甘油酸鈉,聚乙稀醇,鋼圈,右旋糖苷微球均可選擇,除明膠海綿是短期栓塞劑外,都為中,長期栓塞劑。二、明膠海綿它刺激性小,顆粒大,對一些懷疑同脊髓動脈有交通而無法超選擇插管,或導管勾掛不良的病例,暫時止血安全有效,但再通率高是其缺點。三、絲線的線段和線末都有很好的生物相容性,能有效地閉塞血管,加工容易,易推注,價格

22、便宜,是一種很好的栓塞劑。四、無水酒精是一種良好的血管內組織壞死劑,具有強烈的蛋白凝固作用,能造成局部血管的內皮和周圍組織壞死,阻塞毛細血管床,栓塞后側枝循環不易建立;缺點是注射時有一過性疼痛,注射時不能返流,在有B-P分流和存在脊髓共干時易通過分流道進入體循環引起異位栓塞。五、PVA是一種永久性栓塞劑,不被機體吸收,自身降解緩慢,無嚴重炎癥和異物反應,缺點是磨擦系數大,注射困難,易引起導管堵塞,價格較貴,但栓塞效果好。六、鋼圈可達到主干栓塞,可配合其他栓塞劑使用。栓塞劑的使用1.單一使用2.聯合使用 單純明膠海綿栓塞、夾心面包法栓塞、四重夾心面包法栓塞（明膠海綿-液體栓塞劑-絲線段-明膠海綿

23、） 曹國文，鄔書本，鄧士杰，等，3種不同支氣管動脈栓塞方法治療大咯血的療效比較.解放軍醫學雜志，2006，31（6）：619-621.栓塞血管的級別、方法 支氣管末梢動脈逐級栓塞+顆粒直徑不得小于325m 由于支氣管動脈在呼吸型支氣管水平與肺循環吻合,如從支氣管末梢動脈開始逐級栓塞有利于切斷支氣管動脈與肺循環分流的通道。尤其是有支氣管動脈-肺循環分流(B-P分流)者,如單純行主干栓塞則會因體循環的壓力被阻斷后出現肺循環-支氣管動脈分流(P-B分流),同樣會導致咯血。 因為人體肺有72325m大小的支氣管肺血管吻合支,顆粒小會因支氣管粘膜缺血而導致支氣管粘膜壞死。此外,根據支氣管動脈細小分支大小

24、進行逐級栓塞,有利于將大量的顆粒填充在支氣管動脈內,達到完全栓塞遠端支氣管動脈的目的,從而較好地阻斷支氣管動脈向病變區供血。間歇性栓塞的價值在于:有利于讓側支血管開放以利于進一步完全栓塞,有利于減少導管頭對支氣管動脈長時間的嵌入,有利于迅速尋找主要病變血管進行應急性栓塞。最后才行主干栓塞,主干栓塞有利于阻止體循環高壓對己栓塞支氣管動脈內明膠海綿的沖擊,從而提高療效。術前護理急救處理：當患者大咯血,出血量在200ml以上，色鮮紅，或急促咯血量多時，都易發生支氣管阻塞、窒息甚至失血性休克，須及時搶救。此時要求患者向患側靜臥，以減少肺的活動，利于止血，避免窒息。床旁備吸引器、呼吸囊、搶救藥品，留置針

25、穿刺建立靜脈通道，遵醫囑輸止血藥物、吸氧。心理支持：因患者出現反復咯血，咯血量大根據患者不同的心理狀態和文化素質,給予科學的指導。向患者介紹具體的手術方法和治療的效果,減輕患者及家屬的緊張情緒,提高患者就醫的依從性增強患者信心。術前準備：術前1日做好碘過敏試驗和手術部位皮膚準備，備皮范圍為兩側腹股溝及會陰部轉運病人前囑患者排空小便，更換清潔衣服，留置針穿刺建立靜脈通路。轉運病人：帶齊必要的資料和物品（氧氣枕、吸引器、呼吸囊、搶救藥品、病人相關資料），與醫生一同護送病人入放射介入室，病人取平臥位頭偏向一側或取患側臥位，預防途中發生意外。術中護理 協助醫生擺好患者體位，給予患者吸氧，心電監護以及血氧飽和度監護