1、急速代替療法和婦科腫瘤治療婦科惡性腫瘤生存率提高失眠 、潮紅、壓抑骨質疏松萎縮性陰道炎早老性癡呆癥心血管疾患Depression (壓抑) NIH統計美國婦女精神(壓抑)癥狀超過1,800萬(1/10) 每年新發病例超過600萬女性發病兩倍于男性癥狀表現情緒低落或歇斯底里喪失各種欲望(包括性欲)負罪、失落感，自殺傾向嗜睡或入睡困難和失眠消瘦或體重增加不能集中精力、難做出判斷激素替代療法新評價婦女健康啟動計劃()試驗原計劃隨訪年,在平均隨訪年后, 乳腺癌發生率的增加超過了允許上限、心血管疾病方面的副作用也有所增高, 2002年5月被部分提前終止我國婦產科專家于2002年7月17日召開了一次關于W

2、HI實驗研討會 1) WHI是一項很好的臨床研究 2)試驗開始時分組沒有做到真正的隨機和盲法 3)該試驗入選的病例平均年齡為63歲, 屬心血 管疾病和乳腺癌高發年齡段激素替代療法與婦科腫瘤危險度激素替代療法誘發婦癌可能性激素替代療法增加婦癌復發可能性?激素替代療法與婦科腫瘤的相關問題激素替代療法是否促發婦癌? 危險程度?婦癌患者(卵巢切除后長期存活)是否可以使用激素替代療法?在使用過程中應注意什么?HRT在婦科腫瘤應用的利弊HRT猶如一雙刃劍，如何選擇合適的人群，應用個體化方案，在利與弊之間充分權衡，探討HRT與婦科腫瘤的相互制約關系性激素在癌癥形成過程中的作用 雌激素不能直接引起基因突變，而

3、是通過加強有絲分裂，促進細胞增生，使復制錯誤的DNA逃避修復。孕激素則有抑制有絲分裂的作用。孕激素有誘導p53表達的作用 在乳腺癌和子宮內膜癌細胞株中，雌激素誘導的人端粒酶的逆轉錄酶(hTERT)表達,孕激素短期暴露可顯著降低hTERTmRNA的表達 ，而孕激素長期暴露可抑制雌激素誘導的hTERT 表達 生長因子 、粘附分子、血管生成 婦科腫瘤的內分泌特點內分泌激素對生殖道腫瘤發生的影響生殖道腫瘤具有內分泌活性生殖道腫瘤內分泌效靶效應(激素受體)與婦科腫瘤相關激素雄激素雌激素孕激素糖皮質激素鹽皮質激素雌、孕激素受體類型 雌激素受體可分為型和型型主要存在于乳腺和子宮型主要在骨骼和血管壁 孕激素受

4、體分A、B兩個亞型 女性生殖系統中激素受體分布產生激素的女性生殖系統腫瘤性索間質腫瘤 顆粒細胞瘤 雌激素 卵泡膜細胞瘤 支持間質細胞瘤 雄激素 卵巢門細胞瘤生殖細胞腫瘤 絨癌 HCG 內胚竇瘤 a FPER、亞型組織學特異性 ER在子宮最豐富，在卵巢、睪丸、皮膚和腸管有低表達；ER在卵巢、睪丸、腎上腺和脾臟有高表達，在子宮為中低表達，提示ER、可能參與了不同器官特異性分化作用和生理和病理作用 ER和ER與婦科腫瘤乳腺癌組織ER/ER比率明顯高于癌旁組織，提示ER和ER表達及其相互作用可能與乳腺癌的發生有關 卵巢癌ER和ER表達率為80-90%，明顯高于卵巢囊腫和正常卵巢，ErEr為65%，推測

5、ER過表達可能是卵巢癌發生的一個標志激素替代療法促發婦科腫瘤的危險度子宮內膜癌乳腺癌卵巢癌宮頸癌子宮肉瘤陰道及外陰腫瘤激素替代療法與子宮內膜癌確切證據可增加子宮內膜癌的發生率危險度各家報道不一(2.6-59.8)雌激素是必要因素雌激素促發子宮內膜癌的可能原因促進子宮內膜過增生調節細胞生長因子及受體表達增強甲基膽蒽的致癌能力HRT與子宮內膜癌子宮內膜癌治愈后所面臨的問題80%患者為I及II期，治療可長期存活卵巢切除后提前進入更年期骨質疏松和心血管疾患較正常同齡人高不可30%子宮內膜癌婦女HRT的應用 雌激素用于子宮內膜癌患者須慎重考慮 孕激素單獨作為子宮內膜癌的輔助治療，使用5年以上患者存活時間

6、顯著增加 首先開始大劑量的孕激素，如果患者飽受絕經期癥狀的折磨而無其它可選擇的方法，在患者知情同意的前提下，慎重考慮雌激素的潛在危險，可考慮添加小劑量的雌激素 激素替代療法與乳腺癌多數報道HRT可增加乳腺癌發生的危險度(1.4)乳腺癌發生與用藥劑量和持續時間相關有乳腺癌家族史者更為敏感雌激素促發乳腺癌的可能原因使乳腺組織對癌基的影響更加敏感促使乳腺細胞的有絲分裂HRT與乳腺癌386激素替代療法與卵巢癌大量研究顯示無促使卵巢癌發生明顯證據(盡管60%細胞有ER和PR)雌、孕激素及其受體參與卵巢癌的發生 卵巢子宮內膜樣癌和透明細胞癌的發病風險顯著增加 激素替代療法與卵巢癌HRT對卵巢癌的影響并未象

7、其對子宮內膜癌與乳腺癌一樣達成共識，相關的研究得出許多具有爭議的結果。大多數研究沒有發現激素替代療法（HRT）和卵巢癌有關系 卵巢癌患者使用HRT對復發和轉移無明顯影響激素替代療法與宮頸癌無促使宮頸癌發生的明顯證據(95%為鱗癌)宮頸癌患者使用HRT復發率和5年生存率無變化宮頸癌患者使用HRT對HPV易感性無增加激素替代療法與宮頸癌HRT可使宮頸癌患者病情進展的風險降低HRT使用可使未侵襲宮頸癌進展危險度 降低侵襲性宮頸癌降低0.9, 而且隨著治療時間的延長進一步降低 激素替代療法與其他婦癌目前尚無證據表明HRT烏外陰癌相關，相反，雌激素可以治療慢性外陰營養不良和外陰白斑陰道癌 無報道使用雌、

8、孕激素與陰道癌的發病相關，即使是已患陰道癌的患者也可安全使用HRT低度惡性子宮內膜間質肉瘤 低度惡性的子宮內膜間質肉瘤是激素敏感性腫瘤，常發生在外源性和內源性雌激素過度刺激的婦女中。低度惡性子宮內膜間質肉瘤可以說是ERT的禁忌癥激素替代療法與其他婦癌子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤。既往認為子宮肌瘤發生發展的主要原因是雌激素水平過高 孕激素在子宮肌瘤的發病及生長中起著重要作用。孕激素及PR調節子宮肌瘤腫瘤細胞的分裂活動, 促進子宮肌瘤的增殖。進一步研究證實雌激素有上調PR含量的作用 利維愛較經皮HRT對子宮肌瘤的影響更小 激素替代療法與其他婦癌激素替代療法與直腸癌 可明顯減低直腸癌的發生率。與未使用者

9、相比, 正在使用HRT者危險度為0.65, 曾經使用HRT者危險度為激素替代治療的前景綜合評估HRT風險更年期后婦女乳腺癌發生率10%;骨質疏松30-50%; 心血管疾患30%子宮內膜癌5年生存率92%乳腺癌5年生存率80%骨質疏松所致骨盆破裂5年生存率68%HRT使用者骨質疏松死亡率下降20%HRT使用者直腸癌的發生率下降30%更年期后婦女骨質疏松演變骨質疏松正常骨質激素替代治療預防風險對策降低激素替代治療促癌風險1.選擇非高危病例: 排除可能誘發子宮內膜癌的高危病例，如高血壓、糖尿病、未育、少育、月經周期異常和PCOS患者。良性乳腺疾病、有乳腺癌家族史或乳腺癌患者一般不宜應用HRT。2.雌

10、、孕激素聯合治療: 所有使用HRT患者均應采用雌、孕激素聯合治療方案，包括已做子宮切除術者。HRT使用過程中有關的影響因素 不同的方案對生殖道腫瘤的影響 ERT可導致生殖道腫瘤的發病率上升，尤其是子宮內膜腺癌。而孕激素的加入，即聯合ERPT有 利于多種生殖道腫瘤的預防雌激素的劑量和使用時間的長短 雌激素促進生殖道腫瘤的發生，而且隨著使用時間的延長風險隨之增加，停藥后風險降低，但恢復到未用HRT狀態須要10年以上 雌激素在改善圍絕經期癥狀方面又有著不可取代的作用。雌激素是比較適宜的劑量HRT使用過程中有關的影響因素3.孕激素劑量與用藥天數 5-200mg/12-14day/cycleHRT持續時間 HRT需要持續多長時間，目前尚無定論。理想的HRT應符合4個要求： 1)血中E2