1、 目 錄 一 國內外質控簡介 二 我院質控工作現狀簡介 三 “三級質控、四級網絡”體系構建 四 工作強調說明第一部分 國內外質控現狀 起源上世紀50年代-美國 第一個被應用國家-日本 NBC 日本能，我們為什么不能 JCI JCI醫院評審標準- PDCA 新一輪等級醫院評審細則 - PDCA 戴明環JCI推崇、國內評審推廣PACD邊檢查，邊提高邊執行，邊提高邊計劃，邊提高邊總結，邊提高3全面質量各部門工作質量臨床診療質量醫院服務質量全面控制醫療環節控制醫院運行環節控制各流程改造與再造 組織全員參與為基礎的質量管理形式什么是“全面質量控制”？ 細則4.1.1.1 醫院質量管理組織“醫院質量管理組

2、織”包括？二、我院質控現狀我院質量控制委員會組織架構質控中心職責 簡報、績效對接 質控主題統計 醫技質控 李永剛 許冬梅全面負責質控工作，制定年度工作計劃、協調需多部門聯合解決的問題 楊美功 滿意度調查 不良事件管理 護理質控 臨床質控 分析、反饋問題 培訓、技能考核 集團及合作醫院 趙瑞萍二、我院質控現狀針對行政聯合例查、簡報針對服務 滿意度調查針對全院 不良事件抓 手問 題針對科室 綜合目標、質控本質控中心六抓手不良事件調查與分析貫穿始終“三級質控、四級網絡”“三級質控、四級網絡”醫院全面質量與安全委員會與質量安全與控制相關的重大決策決策級各行政職能部門環節工作改良跨部門流程再造 管理級科

3、室質量與安全管理小組科主任、護士長、質量控制專員隊伍組成 執行級三級質控質量控制中心抽查督導職能部門定期聯合巡檢科室質控小組每月自控藥醫技質控員定期互控 “三級質控、四級網絡”四級網絡準備階段實施階段 相關文件 配套政策 評分辦法 獎懲措施出臺 現階段構建推廣階段職能部門培訓院科兩級質控員培訓考核、遴選第一步第二步第三步三、“三級質控、四級網絡”模式構建思路2014.022014.042014.052014.06科室檢查反饋通知單反饋職能部門通知單 院級質控員評價職能部門 職能部門評價院級質控員 6月份檢查考核標準第一步 準備階段山東省千佛山醫院質量控制專員管理辦法山東省千佛山醫院質量控制專員

4、評價標準綜合目標修訂科室質量與安全持續改進記錄本（臨床分冊、醫技分冊）第二步 構建推廣階段 質控+院感+醫療器械 醫務+輸血+藥學 門診+醫技+總務 內科檢查組 外科檢查組 門診醫技檢查組 院級質控員27人每組9人，同一方向 半年一輪換 質控方向質控組別質控員分方向檢查思路簡介每檢查組成員=質控+院感+醫療器械+醫務+輸血+藥學+門診+總務（四名特聘護士長） 院級質控員1 院級質控員2 院級質控員3每月5號左右臨床：確定本月質控主題， 開會；質控、職能部門、院級質控員：聯合檢查每月15號左右臨床：針對檢查結果整改落實職能部門：公示上月、整理本月檢查結果質控：接受異議、復核每月25號左右職能部門

5、：做下個月檢查方案（后圖）質控：編輯出版簡報、與績效對接 月度工作計劃16綜合目標（下頁截圖）質量控制專員管理辦法質量控制專員評價標準職能部門評價院級質控員打分表月度聯合檢查問題反饋單抽查督導反饋通知單科室簽訂綜合目標質控簡報、公示職能部門制定細則1.2科室反饋整改通知單院級質控員評價職能 部門打分表科室質量與安全持續改進記錄本質量控制中心抽查督導職能部門定期聯合巡檢科室質控小組每月自控藥醫技質控員定期互控 “四級網絡”配套政策及工作抓手四級網絡2014年綜合目標簽訂條款每月檢查時間、科室安排一覽表質控所有制度、流程、培訓等內容請在此查看下載 強 調 說 明 1、請科主任重視護士長、質控員承擔的工作 2、院級質控員參與檢查時請予以時間上的大力 支持 （每季度一次，歷時兩天半） 3、請院級、科級質控員認真履職，工作公開、 公平、嚴謹、透明 23 強 調 說