1、急腹癥（膽囊炎）何謂急腹癥？急腹癥（Acute abdomen)是一類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。其特點為發病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療方針不當，將會給病人帶來嚴重危害甚至死亡。急腹癥是臨床上最常見綜合征之一, 病因眾多, 預后各異, 所需治療大不相同, 偶有疏忽, 可鑄成大錯。因此, 做好及時的診斷與鑒別診斷是各級醫師處理好急腹癥的前提。 -黃延庭中國實用外科雜志1998急腹癥的分類臨床上可分為：外科急腹癥：如急性闌尾炎，急性膽囊炎等婦科急腹癥：如急性盆腔炎，異位妊娠等內科急腹癥：如急性胸膜炎，急性胃腸炎等兒科急腹癥： 急腹癥分類按病變性質分為

2、六類：感染性或炎癥性：如急性闌尾炎、急性膽囊炎穿孔性：如潰瘍病穿孔梗阻性：如腸梗阻、腸扭轉、嵌頓疝出血性：如消化道內出血、消化道外的腹腔內出血損傷性急腹癥：是一種特殊類型的急腹癥，如肝、脾外傷破裂非真性急腹癥：引起急性腹部癥狀的其它疾病急腹癥分類按病變臟器的部位不同分為：真性急腹癥（腹腔內臟本身的急性疾病）非真性急腹癥（腹腔以外臟器的急性疾病所引起的急性腹部癥狀)對腹痛的理解急腹癥的一個最主要特征是急性腹痛，在某種程度上，急腹癥的診斷就是急性腹痛的診斷。對急性腹痛的性質進行分析是急腹癥診斷思維的關鍵。腹痛的分類第一類 內臟性腹痛（內臟神經受刺激引起），其特點是：疼痛范圍廣泛而彌散， 定位含糊痛

3、閾較高， 對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感疼痛性質和程度與臟器結構有關疼痛部位與脊神經支配部位符合常伴有自主神經反射腹痛的分類第二類 軀體性腹痛（由腹部脊神經受刺激引起），其特點是： 定位明確； 疼痛常伴有腹膜刺激征； 痛閾較低、痛覺敏感；自主神經反射缺如或少見。腹痛的分類第三類 感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）： 內臟發生病變時常在體表的一定區域產生感覺過敏或疼痛現象。急腹癥里面的膽囊炎什么是膽囊炎？ 膽囊炎是細菌性感染或化學性刺激(膽汁成分改變)引起的膽囊炎性病變，為膽囊的常見病。在腹部外科中其發病率僅次于闌尾炎，本病多見于3555歲的中年人，女性發病較男性為多，尤多見于肥胖且多

4、次妊娠的婦女。膽囊炎的分類膽囊炎分急性和慢性兩種。 1、 急性膽囊炎的癥狀，主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發熱等。急性膽囊炎會引起右上腹疼痛，一開始疼痛與膽絞痛非常相似，但急性膽囊炎引起的腹痛其持續的時間往往較長，作呼吸和改變體位常常能使疼痛加重，因此病人多喜歡向右側靜臥，以減輕腹疼。 2、慢性膽囊炎是最常見的一種膽囊疾病，病人一般同時有膽結石，但無結石的慢性膽囊炎病人在中國也不少見。慢性膽囊炎有時可為急性膽囊炎的后遺癥，但大多數病人過去并沒有患過急性膽囊炎，由于膽囊長期發炎，膽囊壁會發生纖維增厚，疤痕收縮，造成膽囊萎縮，囊腔可完全閉合，導致膽囊功能減退，甚至完全喪失功能。臨床表現 1.急性膽囊

5、炎 不少患者在進油膩晚餐后半夜發病，因高脂飲食能使膽囊加強收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管。主要表現為右上腹持續性疼痛、陣發性加劇，可向右肩背放射;常伴發熱、惡心嘔吐，但寒戰少見，黃疸輕。腹部檢查發現右上腹飽滿，膽囊區腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。2.慢性膽囊炎 癥狀、體征不典型。多數表現為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似;有時因結石梗阻膽囊管，可呈急性發作，但當結石移動、梗阻解除，即迅速好轉。體查，膽囊區可有輕度壓痛或叩擊痛;若膽囊積水，常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊。用藥治療臨床治療1. 一般治療 臥床休息，給易消化的流質飲食，忌油膩食

6、物，嚴重者禁食、胃腸減壓，靜脈補充營養、水及電解質。 2. 解痙、鎮痛藥物治療 阿托品0.5mg或654-2 5mg肌注;硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含化;維生素K38-16mg，肌注;度冷丁或等美散痛等鎮痛，不宜用嗎啡。3. 抗菌治療氨芐青霉素、環丙沙星、甲硝唑;還可選用氨基糖甙類或頭孢菌素類抗生素，最好根據細菌培養及藥敏試驗結果選擇抗生素。4. 利膽舒膽通、消炎利膽片或清肝利膽口服液口服，發作緩解后方可應用。5. 外科治療發生壞死、化膿、穿孔、嵌頓結石者，應及時外科手術治療，行膽囊切除或膽囊造瘺。中藥治療6. 中醫藥治療(1)柴胡以其專人肝膽兩經、味辛苦、性微寒，對于肝氣郁滯之胸脅苦滿

7、以及氣血久郁之證最為合適。腑氣以通為順，通則不痛;(2)臨證患者大便秘結，首選大黃，以攻積導滯，如能暢瀉，則疼痛大減，大黃因味苦性寒，又能瀉火涼血，活血祛瘀，利膽退黃，實乃治療膽囊炎之要藥;(3)龍膽草、敗醬草、白花蛇舌草，其功能疏肝利膽，清熱敗毒，瀉熱通便飲食保健膽囊炎飲食保健(一)急性期急性發作期應禁食，使膽囊得到充分休息，以緩解疼痛。由靜脈補充營養。但可多飲水，在飲料中注意補充鈉和鉀鹽，有利于治療疾病。疼痛緩解后，根據病情循序漸進地調配飲食，可給予清淡流質飲食或低脂肪低膽固醇高碳水化物流質飲食，如米湯、藕粉、豆漿等食物。病情好轉后可給予低脂半流質飲食或低脂少渣軟食。(二)慢性期1.熱能：

8、供給正常或稍低于正常量熱能，約8.37MJ(2000kcal)/d，肥胖者宜限制熱能。2.低脂肪：含脂肪多的食物可促進縮膽囊素的分泌，使膽囊收縮。膽囊炎時膽汁分泌障礙，脂肪消化吸收也受到影響，脂肪多可能誘發膽囊疼痛。故需嚴格限制脂肪攝入量，每天20g，后可逐漸增加到40g以內。主要應嚴格限制動物性脂肪，而植物油脂有助于膽汁排泄，可以適量選用，但應均勻分布于3餐飲食中，避免在1餐中食用過多的脂肪。3.低膽固醇：過多膽固醇大部分重新分泌于膽汁中，膽汁膽固醇濃度增高，每天攝入量以300mg為宜，重度高膽固醇血癥應控制在200mg以內。禁止食用含膽固醇高的食物，如肥肉、動物肝、腎、腦等內臟，魚子、蟹黃

9、、蛋黃等食物。4.適量蛋白質：每天供給5070g，過多的蛋白質攝入會增加膽汁分泌，影響病變組織的恢復;攝入過少同樣不利于受損膽道組織的修復。應適量給予高生物價蛋白質，如豆制品、魚蝦類、瘦肉、蛋清等食物。5.碳水化合物：每天300350g，以達到補充熱能、增加肝糖原、保護肝細胞的目的。應供給復合碳水化物為主的食物，適當限制單糖，如砂糖、葡萄糖的攝入;對合并高脂血癥、冠心病、肥胖者更應限制。6.供給豐富維生素：維生素A有防止膽結石作用，有助于膽管上皮生長和保持完整性，幫助病變的膽道修復，大量補充對膽道疾患恢復有利。其他維生素，如維生素C、維生素E、B族維生素也應充分供給。7.食物纖維：植物纖維能增

10、加膽鹽排泄，抑制膽固醇吸收，降低血脂，可使膽固醇代謝正常，減少形成膽石的機會。食物纖維不但有利膽作用，且能刺激腸蠕動，有利通便，促使腸內產生的吲哚、糞臭素等有害物質盡快排出，防止膽囊炎發作。可選含食物纖維高的食物，如綠葉蔬菜、蘿卜、豆類、水果、粗糧;及香菇、木耳等有降低膽固醇作用的食物。 8.大量飲水：多喝水和飲料，可以稀釋膽汁，促使膽汁排出，預防膽汁淤滯，有利于膽道疾病的恢復，每天以10001500ml為宜。9.少量多餐：少量進食可減少消化系統負擔，多餐能刺激膽道分泌膽汁，保持膽道暢通，有利于膽道內炎性物質引流，促使疾病減緩和好轉。 10.飲食禁忌：刺激性食物和強烈調味品，如辣椒、咖喱、芥末

11、、酒、咖啡等;油煎油炸及產氣食物，如牛奶、洋蔥、蒜苗、蘿I、黃豆等。注意衛生，防止腸道寄生蟲和細菌感染。預防護理防治膽囊炎的辦法1、要經常做一些體力活動，使全身代謝活躍起來，特別是腦力勞動和上班老是坐著不動的中年人，更要有意識地多做體力勞動，防止過度的肥胖，因為肥胖是膽囊炎或膽結石的重要誘因。2、要講究飲食衛生，切忌暴飲暴食，適當節制脂肪食物。因為吃帶脂肪的食物以后，會反射性地使膽囊收縮，一旦收縮過于強烈便導致膽絞痛的急性發作。 3、秋涼以后要注意保暖，尤其是睡覺時要蓋好被，防止腹部受涼，因為肚子受涼以后會刺激迷走神經，使膽囊強烈收縮。4、已經證明有膽結石的人，要及時治療，避免引起膽囊發炎。

12、5、當有腸蟲(主要為蛔蟲)時，及時應用驅蟲藥物，用量要足，以防用藥不足，蛔蟲活躍易鉆入膽道，造成阻塞，引起膽囊炎。6、當炎癥出現時，及時應用有效的抗菌素。7、可以喝一些中藥，效果也是不錯的。病因病理病因病機1.急性膽囊炎發病與膽汁瘀滯和細菌感染密切相關。主要致病菌為大腸桿菌(占60%70%)、克雷伯菌、厭氧桿菌等革蘭陰性菌，多由腸道經膽總管逆行進入膽囊，少數經門靜脈系統至肝、再隨膽汁流入膽囊。2.慢性膽囊炎一部分為急性膽囊炎遷延而成，但多數既往并無急性發作史。約70%的病人伴有結石。診斷診斷要點1.發病急驟，右上腹疼痛，惡心，嘔吐，可有高熱或寒戰。2.急性病容，可見黃疸，右上腹明顯壓痛，腹肌緊

13、張，Murphy 征陽性，或可觸及腫大的膽囊。 3.血白細胞數和中性粒細胞比例增高，核左移或見中毒顆粒。4.B 超是診斷的主要依據，可顯示膽囊腫大程度、積液、積膿、膽囊周圍滲出性改變。CTCT檢查診斷主要依據膽囊擴大；膽囊壁普遍性增厚，且增強掃描時可見膽囊明顯強化。這兩種現象對確立診斷缺一不可。因膽囊擴大也可見于膽道梗阻，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結節狀，可給人以膽囊癌的現象。故其鑒別診斷需結合臨床癥狀。化膿性膽囊炎膽汁CT值可大于20HU。膽囊周圍炎，膽囊壁與肝實質界面不清或于膽囊周圍顯示為低密度環，系由肝組織繼發性水腫所致。若系膽囊穿孔，膽囊窩部可出現有液平的膿腫。氣腫性膽囊炎則于膽囊

14、內或壁內出現氣影。慢性膽囊炎常與膽石并存。CT除膽囊壁普遍增厚和增強掃描顯示為壁強化外，膽囊大多擴張不良或縮小。若周圍粘連，則可見膽囊皺褶變形。應該指出的是，如無膽石存在，CT難以肯定膽囊縮小是生理性抑或病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂“瓷器膽囊”，則CT易于診斷。若造影顯示壁厚且擴張不良的膽囊不顯影，而膽管卻良好顯影，可肯定為慢性膽囊炎。CT在膽道造影不常用。 當臨床表現不典型時，急性膽囊炎的診斷比較困難，必須與膽管炎，胰腺炎，闌尾炎，消化性潰瘍和胸膜炎等鑒別。這些疾病都有各自的臨床特點，而且肝膽掃描和超聲波檢查可為急性膽囊炎的診斷提供可靠的證據。鑒別診斷1.胃炎各種慢性胃炎的癥

15、狀與慢性膽囊炎有相似之處，纖維胃鏡檢查是診斷慢性胃炎的重要方法，診斷明確后行藥物治療，如癥狀好轉，則可與慢性膽囊炎相鑒別。2.食管裂孔疝 本病常見的癥狀是上腹或兩季肋部不適，典型者表現為胸骨后疼痛，多在飽餐后0.51h發生，飯后平臥加重，站立或半臥位時減輕，可有噯氣反胃;而慢性膽囊炎腹痛多在右肋部，飯后加重而與體位無關。因食管裂孔疝約20%的病人合并慢性膽囊炎，故二者臨床癥狀常同時并存。鋇餐檢查可以鑒別。3.原發性肝癌在無B超的時代，臨床上有些原發性肝癌被診為慢性膽囊炎。因為原發性肝癌早期，即小肝癌及亞臨床肝癌多無自覺癥狀，一旦出現右上腹不適或隱痛，多已是晚期，B超及CT檢查可以鑒別。4.膽囊

16、癌本病早期癥狀頗似慢性膽囊炎，如此時行B超檢查可與慢性膽囊炎鑒別，并可有較好的治療效果。如病情發展，出現黃疸及右上腹腫塊，多為晚期。5.腎結石發熱少見，患者多伴有腰背痛，放射至會陰部，腎區有叩擊痛，有肉眼血尿或顯微鏡下血尿。X線腹部平片可顯示陽性結石。B超可見腎結石或伴腎盂擴張。6.腸梗阻腸梗阻的絞痛多位于下腹部，常伴有腸鳴音亢進、“金屬音”或氣過水聲，腹痛無放射性，腹肌亦不緊張。X線檢查可見腹部有液平面。7.消化性潰瘍及穿孔多數病人有潰瘍病史。其腹痛程度較劇烈，呈連續的刀割樣痛，有時可致患者于休克狀態。腹壁強直顯著，常呈“板樣”、壓痛、反跳痛明顯;腸鳴音消失;腹部X線檢查可發現膈下有游離氣體

17、。惟少數病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難。檢查方法臨床檢查一.實驗室檢查1. 白細胞總數及中性粒細胞約80%患者白細胞計數增高，平均在(1015)109/L。其升高的程度和病變嚴重程度及有無并發癥有關。若白細胞總數在20109/L以上時，應考慮有膽囊壞死或穿孔存在。 2. 血清總膽紅素臨床上約10%病人有黃疸，但血清總膽紅素增高者約25%。當合并有急性胰腺炎時，血、尿淀粉酶含量亦增高。3. 血清轉氨酶二.影像學檢查1. B型超聲最有診斷價值，可顯示膽囊大小、囊壁厚度、囊內結石和膽囊收縮情況。2. X線檢查( 現在一般不做這個檢查)近20%的急性膽囊結石可以在X線平片中顯影，化膿性膽囊炎或膽囊積液，也可顯示出