1、第五章 麻醉病人的護理概述1麻醉：是指應用藥物或其他方法，使病人的整體或局部暫時失去感覺，以達到無痛的目的，為手術治療或其他醫療檢查提供條件。理想麻醉安全精神安定無痛適度肌肉松弛局部麻醉1椎管內麻醉2全身麻醉3麻醉的分類和方法局部麻醉1用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經的沖動傳導，使這些神經所支配的區域產生麻醉作用，簡稱局麻。優點簡便易行、安全有效、并發癥較少，并可保持病人意識清醒。缺點去痛不完全、肌肉松弛作用不明顯，適用于較表淺、局限的手術。1酯類如普魯卡因、丁卡因等。局部麻醉常用局麻藥物2酰胺類如利多卡因、布比卡因等。藥物過敏試驗1表面麻醉常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等部位的淺表手術或內鏡

2、檢查術。局部麻醉常用局部麻醉方法將穿透力強的局麻藥應用于黏膜表面，使其穿透黏膜作用于黏膜下神經末梢而產生局部麻醉作用的方法。2局部浸潤麻醉主要用于體表短小手術、有創性的檢查和治療。局部麻醉常用局部麻醉方法將局麻藥注入手術部位組織內，分層阻滯組織中神經末梢而產生麻醉作用的方法。3區域阻滯麻醉適用于局部腫塊切除術、腹股溝疝修補術等。局部麻醉常用局部麻醉方法圍繞手術區四周和底部注入局麻藥，阻滯通入手術區的神經纖維達到麻醉作用。4神經阻滯麻醉臨床常用肋間、指（趾）神經干阻滯和頸神經叢、臂神經叢阻滯。局部麻醉常用局部麻醉方法將局麻藥注入神經干、神經叢或神經節旁，暫時地阻斷該神經的傳導功能，使所支配的區域

3、產生麻醉作用的方法。局麻藥注入椎管內蛛網膜下腔或硬脊膜外腔，使部分脊神經傳導功能暫時性阻滯。優點麻醉時病人意識清醒、鎮痛效果確切、肌肉松弛良好，但對循環功能，甚至呼吸功能影響明顯。缺點對內臟牽拉反應抑制作用較弱，病人易發生惡心、嘔吐反應。椎管內麻醉21蛛網膜下隙阻滯麻醉為了避免注藥穿刺時傷及脊髓，成人進針點必須在L2椎體以下，兒童則在L3椎體以下間隙。椎管內麻醉局麻藥注入蛛網膜下隙，導致一定的節段平面（即麻醉平面）以下所有脊神經阻滯而產生麻醉作用。腰麻成人一般經腰部L3L4或L4L5間隙穿刺給藥，故簡稱腰麻；由于在相應的感覺平面以下均產生麻醉效果，故又稱半身麻醉。腰麻適用于23小時以內的下腹部

4、、盆腔、下肢、肛門及會陰部手術。由于腰麻生理干擾大，已逐漸為硬脊膜外隙阻滯麻醉所取代。2硬脊膜外隙阻滯麻醉由于受抑制的脊神經較腰麻少，因此生理干擾程度較輕。椎管內麻醉局麻藥注入硬脊膜外隙，阻滯注射點周圍脊神經的傳導功能，使其所支配區域的感覺和（或）運動功能消失。硬膜外阻滯/硬膜外麻醉由于安全注射的部位并不局限于腰椎L2以下，故臨床應用范圍較廣，常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術。如果一次性注藥，勢必用藥量大，可控性小，因此常經導引針留置塑料導管，分次注藥，實現連續性硬脊膜外隙阻滯麻醉。椎管內麻醉硬脊膜外隙緊靠蛛網膜下隙，如果誤將局麻藥注入蛛網膜下隙，會導致一種嚴重的并發癥全脊髓麻醉，病人

5、循環和呼吸功能將相繼發生嚴重障礙，甚至危及生命。3全身麻醉椎管內麻醉麻醉藥物通過吸入、靜脈、肌內注射等方法進入病人體內，使中樞神經受到抑制，病人意識消失而無疼痛感覺的一種可逆性功能抑制狀態，這種方法稱為全身麻醉。全身麻醉適合身體各部位的手術，是目前臨床應用最廣泛的麻醉方法。按麻醉藥物進入人體的途徑不同，分為吸入麻醉和靜脈麻醉。椎管內麻醉將氣體或揮發性液體麻醉藥經呼吸道吸入而進入血液循環，到達中樞神經系統，從而產生全身麻醉作用的方法。其麻醉深淺程度容易控制，比較安全、有效，因此是麻醉中常用的一種方法。吸入麻醉常用吸入麻醉藥有氧化亞氮氣體、異氟烷、恩氟烷等揮發性液體。椎管內麻醉將麻醉藥物經靜脈注入

6、血液循環，作用于中樞神經系統而產生全身麻醉的方法。此法具有操作簡便、見效快、作用平穩而持久等優點，但其麻醉深度的可控性不如吸入麻醉。靜脈麻醉如與吸入麻醉復合使用，則效果穩定，麻醉后蘇醒快，適用范圍廣。椎管內麻醉在麻醉過程中同時或先后使用兩種或兩種以上麻醉藥物或麻醉方法的麻醉稱為復合麻醉。復合麻醉有利于減輕單一藥物或方法的不良影響，提高麻醉效果。麻醉前護理2為提高病人對麻醉和手術的耐受力，減少麻醉期間和麻醉后的并發癥，保障病人安全，應認真做好麻醉前護理。有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、甲亢、哮喘、皮膚病以及肝、腎、腎上腺疾病史。了解病人麻醉史、手術史、吸煙史、有無藥物過敏史。是否經常使用糖皮

7、質激素、催眠、鎮痛等藥物。有無飲酒嗜好。脊柱及神經系統有無病變。評估病人神志、精神狀態以及發育營養情況。了解心、肺、肝、腎、腦等器官功能狀況。有無發熱、貧血、凝血功能障礙和體液失衡等情況。有無牙齒松動、缺損或義齒。擬行椎管內麻醉者穿刺部位有無皮膚感染、脊柱畸形。心理社會狀況一般病人對手術和麻醉都有顧慮，常產生緊張、焦慮、恐懼的情緒，影響休息、睡眠，導致對手術、麻醉的耐受力降低。實驗室檢查常規進行血、尿、糞便檢查、出凝血時間測定、肝腎功能檢查。心電圖和胸部X線檢查了解心、肺有無異常。輔 助 檢 查必要時進行血氣分析、血清電解質測定、輸血前檢查等。麻醉方法選擇手術部位、范圍選擇麻醉類別一般小手術局

8、部浸潤、區域阻滯麻醉上肢手術臂神經叢阻滯麻醉頸部手術頸神經叢阻滯麻醉腹部手術、下肢較大手術硬膜外麻醉臍以下手術硬膜外麻醉、腰麻會陰、肛門部手術骶麻（特殊硬膜外麻醉）鞍麻（特殊腰麻）顱內手術全麻胸內手術氣管內麻醉或復合麻醉心臟直視手術全麻且復合人工低溫和體外循環根據病情綜合評價病人麻醉耐受力。再根據病人身體情況、手術部位、范圍等情況選擇麻醉方法。手術病人病情及體格情況分級病情分級 評級依據 重要臟器麻醉與手術耐受估計1級病人的重要器官、系統功能正常 耐受好，正常情況下無風險2級有輕微系統性疾病，重要器官有輕度病變，代償功能健全 對一般麻醉和手術可以耐受，風險較小3級有嚴重系統性疾病，重要器官功能

9、受損，仍在代償范圍內 麻醉和手術有一定的顧慮和風險4級 有嚴重系統性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，經常面臨生命安全威脅 麻醉和手術均有危險，風險大5級病情危重、瀕臨死亡，手術是孤注一擲 麻醉和手術異常危險焦慮與擔心麻醉和手術預后有關。知識缺乏主要缺乏麻醉前需要注意和配合的知識。潛在并發癥呼吸或循環功能異常、麻醉藥過敏、尿潴留等。01一般護理02病情觀察03麻醉配合04心理護理05健康指導護 理 措 施01一般護理休息與營養注意休息，保障睡眠。麻醉前禁食，能進食者，應指導病人加強營養，一般要求血紅蛋白80g/L。必要時遵醫囑補液、輸新鮮血，糾正病人體液失衡、營養不良及貧血，提高麻醉耐受力

10、。01一般護理改善呼吸功能吸煙者應勸其戒煙至少2周，并行深呼吸鍛煉。痰液粘稠不易咳出時，應做霧化吸入并協助病人體位排痰。01一般護理胃腸道準備成人擇期手術：禁食812小時，禁飲4小時。小兒擇期手術：禁食（奶）48小時，禁水23小時。局部麻醉：除門診小手術外，也應術前禁食，以便于局麻效果不佳時中轉全身麻醉。急癥手術：可催吐或插入胃管排空胃內容物；飽胃而需立刻全麻者，可協助麻醉醫生選擇清醒狀態下氣管插管。目的：防止術中、術后嘔吐物誤吸阻塞呼吸道，導致窒息和吸入性肺炎。02病情觀察1生命體征應觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓情況。2原有病情是否平穩，能否按計劃進行手術。心、腎、肝功能是否糾正；高血壓、

11、糖尿病病人血壓、血糖是否控制在適度范圍。3其他手術日早晨了解女病人是否月經來臨；有無牙齒松動，義齒是否取出。病人術晨不化妝、不涂指甲油、口紅、唇彩；是否取下貴重物品、金屬物等。03麻醉配合控制伴隨疾病合并心臟病：遵醫囑做好有關護理。合并高血壓：控制血壓180/100mmHg。合并糖尿病：空腹血糖8.3mmol/L，尿糖低于（+），尿酮體陰性。03麻醉配合局麻藥過敏試驗普魯卡因、丁卡因能與血漿蛋白結合產生抗原或半抗原，可發生過敏反應。故使用前需作皮膚過敏試驗。03麻醉配合麻醉前用藥護理鎮靜和催眠：消除病人緊張、焦慮及恐懼心理，使其情緒穩定，配合麻醉。鎮痛：緩解或消除麻醉操作可能引起的疼痛和不適，

12、增強麻醉效果。用藥目的抑制腺體分泌：減少呼吸道腺體和唾液腺的分泌，維持呼吸道通暢。抑制不良反射：消除因手術或麻醉引起的不良反射，維持血流動力學的穩定，如牽拉內臟引起的迷走神經反射。麻醉前用藥護理安定鎮靜藥：具有安定鎮靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用。催眠藥：具有鎮靜、催眠、抗驚厥作用。常用藥物鎮痛藥：具有鎮靜及鎮痛作用。抗膽堿藥：具有抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣及迷走神經興奮作用。地西泮、咪達唑侖苯巴比妥嗎啡、哌替啶阿托品、東莨菪堿了解病人的心理狀態，引導病人說出自己的擔憂、困惑，并針對其實際情況進行解釋、說服和安慰。向病人及其家屬介紹麻醉方法、手術中需要注意的問題。麻醉師在麻醉前必須訪視病人，進

13、行麻醉前檢診和相關宣教指導。手術室護士在術前一日對病人進行術前訪視，對病人進行相應的術前教育和指導，可減輕病人對手術的恐懼和擔憂。04心理護理05健康指導教育病人配合好麻醉前的各項護理工作，如麻醉前按時禁食禁飲，減少麻醉中、麻醉后嘔吐的可能性。如果發生惡心、嘔吐，頭部應偏向一側防止誤吸，同時放松情緒、深呼吸，配合護士清理口腔內嘔吐物。麻醉后的監測與護理3麻醉結束后，麻醉對病人的生理功能影響并未完全消除。此期間，病人的呼吸及循環功能仍然處于不穩定狀態，各種保護性反射仍未完全恢復，其潛在的危險性很大，甚至可能危及病人的生命。病人麻醉后需進入麻醉恢復室進行監測和護理，以保證病人安全度過麻醉恢復期。了

14、解手術過程護理評估實際采用的麻醉方式、麻醉藥種類和用量。術中失血量、輸血量和補液量。術中有無排尿及尿量的多少。術中有無嘔吐及呼吸、循環等麻醉意外。注意術后病人原有疾病的改善狀況，評估麻醉、手術對機體的影響。尤其是要重點關注不同的麻醉方法可能導致的并發癥。護理評估局部麻醉后并發癥1過敏反應常見于酯類局麻藥。可出現蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、低血壓等，嚴重者可危及生命。護理評估護理評估局部麻醉后并發癥2毒性反應局麻藥吸收入血，當血藥濃度達到一定閾值時即可出現全身毒性反應。以興奮型癥狀較多見，主要見于普魯卡因中毒；抑制型毒性反應較少見，常易被忽視，其后果往往比興奮型更為嚴重，主要見于丁卡因中毒。護

15、理評估興奮型抑制型一般表現：惡心嘔吐，舌或唇麻木，頭痛頭暈，耳鳴，視力模糊等。中樞神經興奮表現：煩躁不安，嚴重者有譫妄、狂躁、肌肉抽搐，甚至意識喪失、驚厥。交感神經興奮表現：出冷汗，呼吸急促，血壓升高，心率增快，甚至心律失常。嗜睡，呼吸淺慢，脈搏徐緩，血壓下降。嚴重者可出現昏迷，心律失常，甚至休克和呼吸心跳停止。護理評估導致毒性反應的主要原因藥液濃度過高、用量過大，超過病人耐受力。誤將藥液注入血管。局部組織血運豐富，局麻藥吸收過快。病人體質差，肝腎功能不良，對正常用量的局麻藥耐受力降低。藥物間相互影響導致毒性增高。椎管內麻醉并發癥護理評估蛛網膜下腔阻滯術中并發癥術后并發癥硬膜外阻滯低血壓惡心嘔

16、吐呼吸抑制頭痛尿潴留術中并發癥術后并發癥全脊麻導管折斷呼吸抑制惡心嘔吐血壓下降硬膜外腔感染硬膜外血腫神經損傷全身麻醉的并發癥1呼吸系統嘔吐與誤吸護理評估呼吸抑制呼吸道梗阻急性支氣管痙攣肺炎及肺不張嗆咳舌后墜鼾聲呼吸道分泌物增多干濕羅音喉痙攣雞鳴音全身麻醉的并發癥2循環系統護理評估高血壓低血壓心律失常心搏驟停全麻中最常見的并發癥全麻中最嚴重的并發癥全身麻醉的并發癥3神經系統護理評估體溫失調術后惡心、嘔吐蘇醒延遲與躁動麻醉后最常見的并發癥心理-社會狀況護理評估了解病人對麻醉后不適的認識及情緒反應。多數病人麻醉結束后早期精神抑制、表情淡漠，可無明顯的心理反應。當出現麻醉并發癥時，病人可表現出焦慮，甚

17、至恐懼。監 測護理評估常規監測生命體征、血氧飽和度、血常規、尿常規，進行血電解質檢查、血氣分析，評估重要器官功能有無異常改變等。有受傷害的危險與全麻后未清醒、各種麻醉后感覺與運動未完全恢復有關。低效性呼吸型態與呼吸道一定程度的阻塞等因素有關。潛在并發癥嘔吐、窒息、低血壓、心律失常等。01一般護理02病情觀察03治療配合04心理護理05健康指導護 理 措 施1體位全麻和椎管內麻醉：一般術后平臥6小時，其中全麻未清醒病人，取平臥位，頭偏向一側。01一般護理腰麻：去枕平臥68小時。病人生命體征平穩且病情無特殊體位要求者，可考慮改為半臥位。2維護體溫正常多數全麻、大手術等病人體溫偏低，應注意保暖。01

18、一般護理少數病人，尤其是小兒，全麻后偶有高熱、甚至驚厥，應予物理降溫。3防止意外損傷全麻清醒前，應有專人守護。01一般護理小兒及躁動不安者需使用護欄，必要時適當約束。4飲食全麻、椎管內麻醉者術后早期禁食、禁飲。6小時后，根據病情恢復情況可以考慮飲食。5吸氧01一般護理 全麻、大手術及年老體弱者術后常規予低流量吸氧，待病人全身情況穩定可考慮停止吸氧。6其他局麻對機體影響小，一般不需特殊護理。門診手術后，留觀30分鐘。02病情觀察意識、精神呼吸系統的監測主要監測呼吸頻率、血氧飽和度、病人皮膚、粘膜顏色。循環系統監測體溫監測觀察出入量監測肢體感覺、運動觀察其他主要監測血壓、心電監護，必要時應監測有創

19、血壓、中心靜脈壓和心功能。病人體溫有利于指導治療和病情判斷。 觀察并記錄各種補液量、尿量、引流液性質與量。 評估病人肢體感覺、運動有無異常。 病人有無惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等異常。明確麻醉蘇醒進展情況，觀察意識，注意病人是否清醒。1維持呼吸功能全麻未醒者：平臥位、頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物。舌后墜者：應托其下頜、頭部后仰，必要時置入口咽、鼻咽通氣管。咽喉部有痰鳴音者：及時清除分泌物或異物，解除梗阻。03治療配合保持呼吸通暢輕度喉頭水腫者：面罩給氧，靜脈注射糖皮質激素或霧化吸入腎上腺素，嚴重者配合醫生氣管切開。呼吸減弱或呼吸困難者：持續吸氧，必要時繼續維護或協助氣管插管與機械人工呼吸等。

20、協助呼吸2維持循環功能維護心功能和保持血壓正常。除心電監護外，必要時監測中心靜脈壓，指導補液。尿量是循環監測的最簡便方法，麻醉后應保持尿量在30ml/h以上。03治療配合3防治腰麻后頭痛腰麻后頭痛多在術后12日內開始，第3日最劇烈，多數7日內癥狀消失，個別病人可長達6個月以上。術后常規去枕平臥68小時，可預防頭痛的發生。03治療配合頭痛部位不定，但枕部最多，頂部和額部次之。頭痛的特點是坐起時加劇，平臥后減輕，偶有持續頭痛者。已發生頭痛的病人，應臥床休息，足量補液防缺水，遵醫囑給予鎮靜止痛藥或針刺止痛等處理。嚴重者硬脊膜外腔注入NS、5GS或中分子右旋糖酐1530ml。4防治局麻藥中毒有抽搐或驚厥時應立即靜脈注射硫噴妥鈉。03治療配合保持呼吸道通暢、吸氧。輕者肌內注射苯巴比妥鈉或地西泮（安定），以預防和控制抽搐的發生。反復驚厥者靜脈注射氯琥珀膽堿并行機械人工呼吸。低血壓者，靜脈輸液擴容的同時加適當血管收縮劑以維持循環功能。心率慢者，緩慢靜脈