1、.wd.wdPAGE13 / NUMPAGES13.wd江蘇省腫瘤科質控中心癌癥疼痛診療標準2017年版概述疼痛是“與組織損傷或潛在組織損傷相關聯的、不愉快的感覺和情緒體驗。它被認為是繼心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征。疼痛分為急性疼痛與慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病，長期的疼痛刺激可引起中樞神經系統的病理性重構，導致疼痛疾病的進展和愈加難以控制。及早控制疼痛，可以防止或延緩這一過程的開展。疼痛也是癌癥患者最常見的病癥之一，嚴重影響癌癥患者的生活質量。初診癌癥患者的疼痛發生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發生率約為60-80%，其中1/3患者為重度疼痛。癌癥疼痛以下簡稱癌痛如果得不到緩

2、解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等病癥，嚴重影響患者日常活動、自理能力、交往能力及整體生活質量。為進一步標準我國癌痛診療行為，完善重大疾病標準化診療體系，提高醫療機構癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質量，保障醫療質量和醫療安全，原衛生部制定并發布了?癌癥疼痛診療標準?2011年版。自該文件發布以后，在國家各級衛生行政部門的領導下，通過醫護人員的努力，癌痛診療水平有了較大的提高。為了更好地適應這種現狀，進一步標準江蘇省癌痛診療行為，特參照原衛生部發布的?癌癥疼痛診療標準?2011年版制定?江蘇省腫瘤科質控中心癌癥疼痛診療?2017年版。癌痛病因、機制及

3、分類一癌痛病因。癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：1. 腫瘤相關性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉移累及骨組織等所致。2. 抗腫瘤治療相關性疼痛：常見于手術、創傷性檢查操作、放射治療以及細胞毒化療藥物治療后產生。3. 非腫瘤相關性疼痛：包括其他合并癥、并發癥等非腫瘤因素所致的疼痛。二癌痛機制與分類1. 疼痛按病理生理學機制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛、神經病理性疼痛。1傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該構造受損而導致的疼痛。傷害感受性疼痛與實際發生的組織損傷或潛在的損傷相關， 是機體對損傷所表現出的生理性痛覺神經信息傳導與應答的過程。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內

4、臟痛。軀體性疼痛常表現為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內臟痛通常表現為定位不夠準確的彌漫性疼痛和絞痛。2神經病理性疼痛是由于外周神經或中樞神經受損，痛覺傳遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神經沖動所致。神經病理性疼痛常被表現為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛。幻覺痛、中樞性墜、脹痛，常合并自發性疼痛、觸誘發痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后慢性疼痛也屬于神經病理性疼痛。2. 疼痛按發病持續時間分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多表現為慢性疼痛。與急性疼痛相對比，慢性疼痛持續時間長，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈別離現象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規止痛治療療效不佳等特點。慢性疼

5、痛與急性疼痛的發生機制既有共性也有差異。慢性疼痛的發生，除傷害感受性疼痛的 根本傳導調制過程外，還可表現出不同于急性疼痛的神經病理性疼痛機制，如傷害感受器過度興奮、受損神經異位電活動、痛覺傳導中樞機制敏感性過度增強、離子通道和受體表達異常、中樞神經系統重構等。癌痛評估癌痛評估是合理、有效進展止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應當遵循“常規、量化、全面、動態評估的原那么。常規評估原那么：醫護人員應主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規評估疼痛病情，并進展相應的病歷記錄，應當在患者入院后8小時內完成。對于有疼痛病癥的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規監測和記錄的內容。如果存在腫瘤科急癥相關的疼痛，如病理性骨折

6、、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛，應首先對引起疼痛的相關疾病進展治療，從而緩解疼痛。量化評估原那么：使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評估應當在患者入院后8小時內完成。癌痛量化評估可使用數字分級法(NRS)、面部表情評估量表法、主訴疼痛程度分級法(VRS)各種量化評估方法具體操作見附件1。中、重度疼痛NRS4分應該有醫護交班記錄。全面評估原那么：癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關病情進展全面評估，包括疼痛病因及類型軀體性、內臟性或神經病理性、

7、疼痛發作情況疼痛性質、加重或減輕的因素、止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況、家庭及社會支持情況以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應當在患者入院后24小時內進展首次全面評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療48小時內或到達穩定緩解狀態時進展再次全面評估，原那么上不少于2次/月。癌痛全面評估建議使用?簡明疼痛評估量表(BPI)?見附件2。可使用ID Pain量表見附件3等輔助診斷神經病理性疼痛。動態評估原那么：癌痛動態評估是指持續、動態評估癌痛患者的疼痛病癥變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況、爆發性疼痛發作情況、疼痛減輕及加重因素以及止痛治療的不良反響等。動態評估對于藥物止痛

8、治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。四、癌痛治療一治療原那么。癌痛應當采用綜合治療的原那么，根據患者的病情和身體狀況，有效應用止痛治療手段，持續、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反響，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質量，延長存在時間。二治療方法。癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。1.病因治療。癌痛的主要病因如與腫瘤相關，給予抗腫瘤治療，如手術、放射治療或化學治療等，可能解除癌痛。2.藥物止痛治療。1原那么。根據世界衛生組織WHO癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項 根本原那么如下：1

9、口服給藥。口服為首選給藥途徑，對不宜口服病人可選用其他給藥途徑靜脈、皮下、直腸、經皮給藥等。2按階梯用藥。指應當根據患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物。= 1 * GB3輕度疼痛：NRS3分，可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)；= 2 * GB3中度疼痛：3NRS7分，可使用弱阿片藥物，也可使用小劑量強阿片類藥物代替弱阿片類藥物給藥；= 3 * GB3重度疼痛：NRS7分，可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。如果能到達良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反響，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。3按時用藥。指按規定時間間隔規律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩定、有效的血藥

10、濃度。目前，緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調以緩釋阿片藥物作為根基用藥的止痛方法，在滴定和出現爆發痛時，可給予即釋阿片類藥物對癥處理。如起始使用即釋阿片類藥物進展滴定的癌痛患者，24小時后即可轉換為等效劑量的口服緩釋阿片類藥物。4個體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無標準用藥劑量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量藥物使疼痛得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經病理性疼痛的性質，考慮聯合用藥可能。5注意具體細節。對使用止痛藥的患者要加強監護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反響情況，注意藥物聯合應用的相互作用，并及時采取必要措施以盡可

11、能減少藥物的不良反響，提高患者的生活質量。2藥物選擇與使用方法。應當根據癌癥患者疼痛的程度、性質、正在承受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反響，以期獲得最正確止痛效果，減少不良反響發生。1非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚。常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，塞來昔布等。對乙酰氨基酚的作用機制區別于非甾體抗炎藥物，無外周抗炎作用。由于兩種非甾體藥物聯合應用并不增加療效，但可能增加毒副反響，故不主張聯合使用。非甾體類抗炎藥常見的不良反響有：消化性潰瘍、消化

12、道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷等。肝功能損傷是對乙酰氨基酚的常見不良反響。以上藥物不良反響的發生與用藥劑量及使用持續時間相關。另外，當用藥劑量到達最大劑量時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反響將明顯增加。因此，規定日限制劑量為：布洛芬3600mg/d，塞來昔布400mg/d，對乙酰氨基酚3000mg/d聯合用藥2000 mg/d。如果需要長期使用或日用劑量已到達限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯合用藥，那么只增加阿片類止痛藥用藥劑量；考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用時需考慮到對乙酰氨基酚的最大劑量。2阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選

13、藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體沖動劑類藥物。長期使用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時也可考慮其他給藥途徑包括靜脈、皮下、直腸、經皮給藥等。阿片類藥物是癌痛治療的根基用藥，不管是腫瘤相關性疼痛或抗腫瘤治療相關性疼痛如放療。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物有嗎啡即釋制劑和羥考酮即釋制劑等，長效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于癌癥相關神經病理性疼痛，可輔助抗抑郁藥和抗驚厥藥等。疼痛評分4中、重度疼痛或出現未控疼痛的臨床指征未到達患者目標阿片類藥物耐受患者1口服5-15mg短效鹽酸嗎啡或等效藥物計算前24h所需口服藥物總量，給予總量10%-

14、20%給藥60分鐘后評估療效和不良反響疼痛評分未改變或增加疼痛評分降低但未控制疼痛完全控制劑量增加50%-100%劑量增加25%-50%最初24小時按照當前有效劑量按需給藥后續劑量調整阿片類藥物未耐受患者2計算前24h所需口服藥物總量，轉換成等效緩釋阿片類藥物維持治療如2-3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/后續疼痛處理和治療= 1 * GB3 劑量滴定。阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最正確用藥劑量，稱為劑量滴定。短效口服制劑的滴定流程如下：1阿片類藥物耐受患者：指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，外用芬太尼透皮貼劑4.2mg，口服羥考酮3

15、0mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續1周或更長時間。2阿片類藥物未耐受患者：不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者都屬于阿片類藥物未耐受患者，包括阿片類藥物劑量未到達上述標準并持續1周或更長時間的患者以及未使用過阿片類藥物的患者。如果出現不可控制的不良反響，疼痛強度4，應考慮將滴定劑量下調10%-25，并重新評價病情。除短效制劑滴定，也可使用阿片類藥物口服緩釋劑型作為背景給藥，在此根基上備用短效阿片類藥物如嗎啡即釋口服制劑、羥考酮即釋口服制劑、嗎啡或羥考酮注射制劑等，用于治療爆發性疼痛。阿片類口服緩釋制劑起始劑量可參照患者疼痛程度、病情進展及

16、身體狀況來綜合確定。對于阿片未耐受的患者，建議起始口服嗎啡緩釋制劑10-30mg或鹽酸羥考酮緩釋片10-20mg起始口服嗎啡制劑5-15mg或鹽酸羥考酮緩釋片10mg，Q12h給藥。對于阿片耐受的患者，可根據滴定前的阿片用藥總量及當前疼痛程度來確定給藥劑量。起始使用即釋阿片類藥物進展滴定的癌痛患者，24小時后即可轉換為等效劑量的口服緩釋阿片藥物。起始使用阿片緩釋制劑進展滴定的患者，第二天的阿片藥物用量可根據前一天背景藥物用量及處理爆發痛藥物用量之和結合當前的患者疼痛程度進展調整。疼痛控制的目標為盡可能在24-48小時內使疼痛得到穩定控制。= 2 * GB3維持治療。我國常用的長效阿片類藥物包括

17、：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間，應當備用短效阿片類藥物如嗎啡即釋口服制劑、羥考酮即釋口服制劑、嗎啡或羥考酮注射制劑等。當患者因病情變化，長效阿片類藥物劑量缺乏，或發生爆發性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于挽救治療及劑量滴定。挽救劑量為前24小時用藥總量的10%-20。每日短效阿片挽救用藥次數大于2次時，應當考慮將前24小時挽救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數表(見附件4)。換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情，并個體化滴定用藥劑量。如需減少或停用阿片類藥物，那么采用逐漸減量法，考慮阿片劑量按照10%-25

18、%減少，直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量，繼續服用兩天后即可停藥。= 3 * GB3不良反響防治。阿片類藥的不良反響主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反響大多是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反響作為止痛治療方案的重要組成局部。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反響，大多出現在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數天內，可考慮同時給予甲氧氯普胺胃復安等止吐藥預防惡心、嘔吐，如無惡心病癥，那么可停用止吐藥。便秘病癥通常會持續發生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數患者需要使用緩瀉劑防治便秘。

19、不良反響處理常用藥物見附件5關于阿片類藥物仍需要強調的是：在選擇強阿片類藥物起始劑量時，應區分阿片類藥物未耐受患者和阿片類藥物耐受患者；一般不推薦貼劑用于阿片未耐受的患者；嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定；緩釋強阿片類藥物作為背景用藥時，爆發痛的處理應使用純阿片受體沖動劑，不推薦使用復方制劑、強痛定、杜冷丁等；在維持治療過程中可以使用同種長效阿片類藥物的短效劑型進展挽救治療。3輔助用藥。輔助鎮痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體NMDA拮抗劑和局部麻醉藥等常用輔助用藥及用法參考附件6。輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果或產生直接鎮痛作

20、用。輔助鎮痛藥常用于輔助治療神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調整，需要個體化對待。常用于神經病理性疼痛的輔助藥物主要有：= 1 * GB3抗驚厥類藥物：用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2次，最大劑量600mg/d。= 2 * GB3三環類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服

21、，每晚1次，逐步增至最正確治療劑量。藥物止痛治療期間，應當在病歷中記錄疼痛評分變化及藥物的不良反響，以確保患者癌痛安全、有效、持續緩解。 3.非藥物治療。用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經皮電刺激等物理治療、認知-行為訓練、社會心理支持治療等。適當應用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補充，與止痛藥物治療聯用，可增加止痛治療的效果。同時增加患者的隨訪和宣傳教育，宣教的內容主要針對患者和家屬。具體內容主要包括四點：1.鎮痛的重要性；2.標準化鎮痛和治療；3.任何一個不良反響都需要預防報告；4.不要過于擔憂不良反響。五、門診癌痛患者管理門診癌痛患者管理是癌癥疼痛診療標準化管理

22、的重要組成局部，是銜接住院管理與居家管理的“橋梁，因此有必要對其進展一定標準。在門診癌痛管理中，強阿片藥物的使用是其關鍵。考慮到門診癌痛患者用藥依從性，結合住院癌痛患者藥物使用的經歷，建議門診癌痛患者將緩釋口服制劑作為首選。對于阿片未耐受患者，中重度疼痛起始劑量可使用5-15mg嗎啡緩釋片或5-10mg鹽酸羥考酮緩釋片，q12h給藥，備用即釋嗎啡片處理爆發痛。對于阿片耐受患者，起始劑量為前24小時阿片類藥物轉換成等效嗎啡或羥考酮緩釋片，q12h給藥，備用即釋嗎啡片處理爆發痛。以疼痛影響睡眠情況及爆發痛次數為調整依據，每24小時調整一次強阿片藥物用量。如疼痛影響睡眠或爆發痛次數3次，建議緩釋片劑

23、量可酌情增加25%-50%。如3天內未滿意控制疼痛，門診復診。醫生應確定挽救藥物劑量并教育患者使用。如有必要，需進展強阿片類藥物不良反響防治。六、患者隨訪和宣教癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關重要，應當有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點宣教以下內容：鼓勵患者主動向醫護人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要局部，忍痛對患者有害無益；多數癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應當在醫師指導下進展止痛治療，規律服藥，不宜自行調整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應用阿片類藥物引起成癮的現象極為罕見；應當確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和

24、藥物的不良反響，隨時與醫務人員溝通，調整治療目標及治療措施。對于門診與住院的癌痛患者，均應建設書面隨訪本，進展定期隨訪。附件1 癌痛量化評估方法具體操作1.數字分級法(NRS)：使用?疼痛程度數字評估量表?見圖1對患者疼痛程度進展評估。將疼痛程度用0-10個數字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，或由醫護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重?由醫護人員根據患者對疼痛的描述選擇相應的數字。按照疼痛對應的數字將疼痛程度分為：輕度疼痛1-3，中度疼痛4-6，重度疼痛7-10。圖1. 疼痛程度數字評估量表2.面部表情疼痛評分量表法：由醫護人員根據患者

25、疼痛時的面部表情狀態，對照?面部表情疼痛評分量表?見圖2進展疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評分量表3.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。1輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。2中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。3重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經功能紊亂或被動體位。附件2簡明疼痛評估量表BPI患者姓名： 病案號： 診斷：評估時間： 評估醫師：1.大多數人一生中都有過疼痛經歷如輕微頭痛、扭

26、傷后痛、牙痛。除這些常見的疼痛外，現在您是否還感到有別的類型的疼痛是否2.請您在以下列圖中標出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“標出。3.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛最劇烈的程度。不痛最劇烈4.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛最輕微的程度。不痛最劇烈5.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛的平均程度。不痛最劇烈6.請選擇下面的一個數字，以表示您目前的疼痛程度。不痛最劇烈7.您希望承受何種藥物或治療控制您的疼痛8.在過去的24小時內，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少請選擇下面的一個百分數，以表示疼痛緩解的程度。無緩解0 10 20 30

27、 40 50 60 70 80 90 100完全緩解 9.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內疼痛對您的影響1對日常生活的影響無影響 10完全影響2對情緒的影響無影響 10完全影響3對行走能力的影響無影響 10完全影響4對日常工作的影響包括外出工作和家務勞動無影響 10完全影響5對與他人關系的影響無影響 10完全影響 6對睡眠的影響無影響 10完全影響 7對生活興趣的影響無影響 10完全影響附件 3 ID Pain量表自測題評分是否您是否出現針刺般疼痛10您是否出現燒灼樣疼痛10您是否出現麻木感10您是否出現觸電般疼痛10您的疼痛是否會因為衣服或床單的觸碰而加劇10您的疼痛是否只出現在關節部位-10總分：最高分= 5 最低分= -1結果分析總分-1012345分析 根本排除神經病理性疼痛不完全排除神經病理性疼痛考慮患神經病理性疼痛高度考慮患神經病理性疼痛附件4 阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡 10mg 30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg 非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑4.2mg(透皮吸收) 外用等于芬太尼25gh連