1、病例討論精神病患者的麻醉基本情況患者男，48歲，體重78kg。因混合痔欲于靜脈全麻下行直腸黏膜環切術。術前檢查：心電圖、血常規、凝血、電解質等檢查無特殊既往史：抑郁病史，間斷服藥七年。麻醉過程入室后常規接好心電、血氧、血壓等監護。予長托寧0.6mg、咪達唑侖3mg靜脈注射。協助手術醫生擺好體位后予吸氧并予依托咪酯16mg、氟比洛芬酯50mg、地佐辛5mg、甲磺酸托烷司瓊6mg靜脈注射。消毒完畢后予七氟烷吸入，濃度為2-3%。手術過程手術過程順利，術中生命體征平穩，血壓波動在130-100/80-60之間，心電監護在擺體位時連接脫落，經重新粘帖電極后顯示仍不理想。脈搏波動在85-60之間。術前未

2、吸氧血氧飽和度95%，吸氧后可達100%。術中曾出現一過性低血氧，最低達到85%。經頭后仰及扣面罩通氣后緩解，維持在96%-99%之間。意外及處理手術快結束前，患者脈搏逐漸下降，測血壓得68/35mmHg。在外科醫生及護士的協助下將患者擺為平臥位。予麻黃堿30mg靜脈注射，效果不明顯。遂予腎上腺素1mg靜脈注射后血壓升至220/108mmHg，心率升至130bpm。后血壓持續下降，約8分鐘后測得血壓74/43mmHg，予腎上腺素0.2mg靜脈注射后血壓可升至176/88mmHg。予氣管插管及動脈穿刺測壓。于氣管導管中涌出大量粉紅色泡沫痰，予吸痰處理。但血壓仍逐漸降低。予多巴胺及間羥胺靜脈泵注，

3、血壓可維持在120/70mmHg左右。吸氧時患者血氧飽和度可維持在96%以上。予75%酒精2.5ml+生理鹽水2.5ml于氣管導管中，并予嗎啡5mg靜脈注射使患者更耐管，予呋塞米20mg利尿。重復吸痰及予酒精加生理鹽水處理后粉紅色泡沫痰明顯減少。患者生命體征逐漸平穩后將其轉入pacu進行觀察。抗抑郁藥1.單胺氧化酶抑制藥（MAOI）2.三環抗抑郁藥（ TCA ）3. 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）單胺氧化酶抑制藥單胺氧化酶（monoamine oxygenase，MAO）是生物體內重要的一種代謝酶，可催化約15種生物胺類物質的氧化脫氨基反應，主要有兩種同工酶，其中A型MAO可降解去甲腎上

4、腺素、腎上腺素和5-羥色胺；B型MAO可降解苯乙胺、芐胺等非極性的芳香胺類物質；而多巴胺和酪氨酸則可被A型或B型MAO共同降解。單胺氧化酶抑制藥（monoamine oxygenase inhibitor，MAOI）是最早用于治療抑郁癥的一類藥物，其經典藥物有苯乙肼（phenelzine）、異卡波肼（isocarboxazid）、超苯環丙胺（tranylcypromine）等，可通過與MAO的不可逆共價結合，抑制MAO的功能。此外，這類藥物還能抑制肝微粒體酶等其他酶系統，并具有明顯的肝臟毒性，可影響許多藥物的代謝。一般情況下，停藥2周后肝臟的單胺氧化酶才能通過緩慢的合成過程恢復原有的活性。目前

5、，這些藥物正逐步退出臨床，而被新型的MAOI所代替。這種新型藥物能通過可逆性競爭過程，特異性地抑制A型MAO（如嗎氯貝胺，moclobemide）或B型MAO（如司來吉林，selegiline），故副作用明顯減少，而且停藥后MAO的功能可很快恢復。單胺氧化酶抑制藥與麻醉藥的互相作用MAOI能與許多麻醉藥物發生相互作用。MAOI可減慢巴比妥類藥物在肝臟內的代謝，提高其血藥濃度，術中宜適量減少巴比妥類藥物的用量，以策安全；而MAOI與依托咪酯、丙泊酚、苯二氮卓類藥物或神經安定類藥物伍用則較為安全，罕有嚴重不良反應發生。即使病人長期服用該藥，仍可使用揮發性麻醉藥和氧化亞氮麻醉。但需指出的是，由于MA

6、OI對肝微粒體酶的抑制，它們可增強氟烷麻醉時的肝臟毒性反應，而且還可提高心肌對腎上腺素的敏感性，故術中容易發生心律失常。單胺氧化酶抑制藥與麻醉藥的互相作用單胺氧化酶抑制藥與阿片類的藥物反應分為兩種類型1、興奮型：使用了杜冷丁和氫溴酸右美沙芬的病人出現了抑制羥色胺的攝取， 引起了五羥色胺綜合征。其他阿片類藥物如芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等可以安全使用2、抑制型：非常少見，是由于單胺氧化酶抑制了肝臟的酶從而導致增強了所有阿片類藥物的效果。可以用納洛酮進行治療。五羥色胺綜合征五羥色胺綜合征是指神經系統五羥色胺功能亢進所引起的一組癥狀和體征,表現為認知功能/行為改變、神經肌肉異常、植物神經功能不穩定三

7、聯征,包括激越、焦慮、輕躁狂、意識模糊、昏睡、大汗、腹瀉、瞳孔擴大、發熱、惡心、嘔吐、心動過速、共濟失調、反射亢進、肌肉強直、肌陣攣、震顫、寒戰、靜坐不能、牙關緊閉等。單胺氧化酶抑制藥與血管活性藥物的相互作用在服用MAOI的病人使用擬交感神經藥時必須謹慎。因MAOI可引起神經末梢內大量去甲腎上腺素的蓄積，伍用間接作用的擬交感神經藥（如麻黃素、間羥胺、苯丙胺等）后，可引起體內蓄積的去甲腎上腺素釋放，造成劇烈的腎上腺素能反應，甚至引起高血壓危象反應。所以，臨床上應避免伍用這兩類藥物，對兼有直接和間接作用的多巴胺也相對禁忌。MAOI與直接作用的擬交感神經藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、甲

8、氧胺、苯腎上腺素等）伍用則較為安全，只是有時會引起作用時間的延長。過去人們一直主張術前應停用MAOI 23周。新近的觀點則認為，只要做好認真的術前準備，服用MAOI的病人即使術前不停藥，仍能以較小的風險接受麻醉，尤其在新型MAOI問世后，服用該藥病人的麻醉風險更是顯著降低。環族抗抑郁藥 三環類抗抑郁藥包括丙咪嗪（imipramine）、氯丙咪嗪（clomipramine）、多塞平（doxepine）和阿米替林（amitriptyiine）等藥物，它們可阻斷突觸前膜攝取去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺，增加中樞和外周腎上腺素能神經的功能，是治療抑郁癥的一類經典藥物。由于具有明顯的抗膽堿作用和心臟

9、毒性，目前它們正逐漸被新型四環類抗抑郁藥，如馬普替林（maprotiline）、米安色林（mianserine）等所取代。三環類抗抑郁藥與術前藥的反應三環類抗抑郁藥具有中樞和外周雙重性抗膽堿能作用。當圍手術期與其他具有抗膽堿能作用的藥物伍用時，可增強其抗膽堿能效應，使患者在術后出現意識模糊、定向障礙、幻覺和譫妄等“中樞性抗膽堿綜合征”的表現。可見圍手術期需要服用該藥的病人（尤其是老年人），術前應適當降低阿托品或東莨菪堿的用量，或選用無中樞性作用的抗膽堿藥，如后馬托品（homatropine）、溴化甲基東莨菪堿（methscopolamine bromide）或格隆溴銨（glycopyrrola

10、te）等作為術前用藥。三環類抗抑郁藥與麻醉藥的相互作用三環類抗抑郁藥可增強腎上腺素、去甲腎上腺素等擬交感神經藥的反應性，容易導致病人出現高血壓和心律紊亂等反應，甚至可引起中風和死亡。據報道，三環類抗抑郁藥與氯胺酮、潘庫溴銨等具有擬交感神經作用的藥物伍用也能發生升壓反應和心臟毒性反應，而且三環類抗抑郁藥可增強氟烷和恩氟烷的致心律失常效應。為此，長期服用三環類抗抑郁藥的病人術中宜采用異氟烷麻醉，并且應避免使用具有擬交感神經作用的藥物，如必須使用這些藥物，應酌情減量。一旦發生高血壓危象，應給予受體阻滯藥或血管擴張藥治療。三環類抗抑郁藥與巴比妥類藥相互作用三環類抗抑郁藥可增強巴比妥類藥的中樞抑制效應。

11、實驗動物伍用這兩類藥物后，死亡率明顯增加。此藥物相互作用的機制尚不十分清楚，可能與其酶抑制作用有關。建議長期服用此類藥物的病人術中應酌情減少巴比妥類藥物的用量。三環類抗抑郁藥還能影響阿片類藥物的鎮痛功效。動物實驗表明，丙咪嗪或阿米替林可增強嗎啡和哌替啶的鎮痛效能，同時也增強其呼吸抑制作用。5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺再攝取抑制劑是使用最為廣泛的抗抑郁藥，適用于輕至中度抑郁癥。 5-羥色胺再攝取抑制劑阻止5-羥色胺在突觸前膜的再攝取的同時，對腎上腺素能、類膽堿能、組胺類或其他神經化學遞質系統的影響相對較少。因此它們將引起較少的副作用。5-羥色胺再攝取抑制劑的使用5-羥色胺再攝取抑制劑應持續用藥到手術前以防戒斷反應使用了5-羥色胺再攝取抑制劑的患者應避免使用杜冷丁，曲馬多，噴他佐辛和氫溴酸右美沙芬。雙向情感障礙丙戊酸鹽和碳酸鋰是治療雙向情感障礙的主要用藥。碳酸鋰利尿劑會使碳酸鋰的腎清除率下降，非甾類化合物消炎藥可以使碳酸鋰的水平升高40%。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）不僅減少碳酸鋰的排出，還會導致腎衰竭。碳酸鋰對手術的風險有直接作用。特別是當血流動力學不穩定的時