1、社區呼吸道感染病原學和抗菌藥物合理科學應用社區呼吸道感染是臨床診治的最常見感染性疾病之一1社區感染是院內感染的4倍，其中社區感染最常累計部位為呼吸道感染，約為46%1對社區呼吸道感染進行病原學調查和耐藥監測，定期向臨床醫師通報最新病原學藥敏情況和病原學變遷，可使臨床醫師做到更合理使用抗菌藥物2耐藥監測為臨床提供致病菌耐藥情況發病率(%)11.劉又寧，中華結核和呼吸雜志.2021;34(7):5582.李寶全等，中華醫院感染學雜志，2002,12(8):611-613自2000年以來，我國進行多次呼吸道感染病原菌的耐藥監測社區獲得性肺炎病原學構成復雜多樣不同診治場所中，患者常見病原體狀況2：門診

2、患者(40-50%病原體不明)肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養患者)肺炎支原體：13-37%(所有血清學患者)肺炎衣原體：17%嗜肺軍團菌：0.7-13%住院患者(非ICU)肺炎鏈球菌：20-60流感嗜血桿菌：3-10%金葡菌 、 G-腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒10%ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌等是社區獲得性肺炎常見致病菌1病原學檢測陽性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原體Song JH e

3、t al.International Journal of Antimicrobial agents. 2021;31:107-114.Thomas M et al. Drugs 2003; 63 (2): 181-205.一項2002-2004年亞洲地區前瞻性耐藥監測(ANSORP)，在955例CAP患者中，390例病原學檢測陽性其中有60例患者提示混合感染(未列出混合感染百分比)社區獲得性肺炎病原學進展：Q1、社區獲得性肺炎病原學現狀？Johansson N, et al.Clin Infect Dis. 2021 ;50(2):202-9.肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色

4、葡萄球菌 嗜肺軍團菌化膿性鏈球菌病原學檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌是CAP中最常見致病菌2004-2005年一家瑞典醫院對184例CAP的前瞻性流行病學監測研究顯示：肺炎鏈球菌，非典型病原體等是導致CAP的重要原因全球各地區眾多研究得出相似結論：肺鏈及非典是CAP的主要致病菌致病菌構成與治療場所及患者年齡、病情嚴重程度相關就診場所及年齡對CAP致病菌構成的影響 2006-2007年Alberto Capelastegui等學者對CAP流行病學及相關因素進行研究。研究背景：CAP病原學與住院、門診、年齡等存在相關性，病原學影響患者預后，多數研究僅對住院患者進行調查，本研究旨在

5、對門診及住院患者進行比較。研究設計：評估CAP病原學，研究致病菌不同及患者特點、護理相關、臨床預后等關系。對700例成人CAP患者研究，其中276例住院患者，424例門診患者。其中有390例患者細菌培養陽性。Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2021 Jun 12;12(1):134.肺炎鏈球菌和非典型病原體為最常見病原體 170/39062/39039/39017/390 病原學檢測陽性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌 從總體數據分析來看，在390例病原學檢測陽性患者中，肺鏈占43.6%，非典型病原體占30.9%Ca

6、pelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2021 Jun 12;12(1):134.年齡不同CAP患者致病菌構成比率有所不同 從年齡分層來看，390例病原學檢測陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體在年輕患者中檢出率較高Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2021 Jun 12;12(1):134.病原學檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)不同年齡段中，組間均存在明顯統計學差異，肺鏈P0.0001，支原體P0.0001，衣原體P=0.3，軍團菌P=0.001就診場所不同CAP患者致病菌構成比率有所不同C

7、apelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2021 Jun 12;12(1):134.病原學檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)住院患者與門診患者組間均存在明顯統計學差異，P0.05疾病嚴重程度影響CAP致病菌構成2006-2007年Alberto Capelastegui等學者對CAP流行病學及相關因素進行研究。研究背景：CAP病原學與患者疾病嚴重程度等因素密切相關，本研究旨在探究不同嚴重程度患者病原學差異。研究設計：評估CAP病原學，研究致病菌構成與患者嚴重程度、治療場所等的關系。1996-2021年的納入3524例CAP患者的流行病學監測研究，528例門

8、診患者，2995例住院患者。其中有1463例患者細菌培養陽性。Cillniz C, et al. Thorax. 2021 Apr;66(4):340-6.胸科雜志影響因子：6.84PSI評分不同CAP患者致病菌構成存在差異連續多年、大樣本國外流調顯示，肺炎鏈球菌是各種嚴重程度患者的主要致病菌，非典型病原體在輕中度患者中所占比例高，混合感染較為常見病原學檢測陽性中各病原體所占百分比(%)PSI評分，是CAP患者常用評分標準，分為-級，隨評分增加，疾病嚴重程度增加；不同嚴重程度患者組間均存在統計學差異，非典型病原體P0.001，肺鏈P=0.728，流感嗜血桿菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.9

9、61,銅綠假單胞菌P0.001，混合感染P=0.217Cillniz C, et al. Thorax. 2021 Apr;66(4):340-6.PSI評分相關疾病嚴重程度不同CAP患者致病菌構成不同CURB-65評分與PSI評分數據結論相似，肺炎鏈球菌是各種嚴重程度患者的主要致病菌，非典型病原體在輕中度患者中所占比例高，混合感染較為常見病原學檢測陽性中各病原體所占百分比(%)CURB評分，是CAP患者常用評分標準，分為0-5分，隨評分增加，疾病嚴重程度增加；不同嚴重程度患者組間均存在統計學差異，非典型病原體P0.001，肺鏈P=0.092，流感嗜血桿菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.09

10、7,銅綠假單胞菌P0.001，混合感染P=0.806Cillniz C, et al. Thorax. 2021 Apr;66(4):340-6.CURB-65評分相關2003-2004年我國CAP的流行病學監測研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區呼吸道感染中占有重要地位，以細菌合并非典型病原體居多劉又寧 陳民鈞 趙鐵梅，等. 中華結核和呼吸雜志，2006;29(1): 3-8 我國CAP流調同樣顯示肺鏈和非典的重要地位肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌 銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團菌大腸桿菌病原學檢測陽性中各病原體所占百分比(%

11、)病原體 30歲（116例)3150歲(151例)5170歲(193例)71歲(150例)2 值P值肺炎鏈球菌 13.88.6870.476流感嗜血桿菌 15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯桿菌 0.011.4440.010金黃色葡萄球菌 7.8 4.0300.036卡他莫拉菌 2.00.8440.839大腸桿菌 0.9 2.5350.469肺炎支原體 32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原體 6.0 2.8850.410嗜肺軍團菌 3.

12、1.4890.685我國不同年齡CAP患者致病菌構成情況劉又寧 陳民鈞 趙鐵梅，等. 中華結核和呼吸雜志，2006;29(1): 3-8 陰性菌引起的社區呼吸道感染較為少見陰性菌引起CAP的發病率(%) 國外研究顯示：革蘭陰性菌導致社區呼吸道感染發病率低，約2%左右1.Falguera M, et al.Respirology. 2021 Jan;14(1):105-11.2.Ruiz LA，et al.Infection. 2021 Dec;38(6):453-8.Ruiz LA et al歐洲2Falguera M et al西班牙 12：歐洲一項于1995-2007年

13、納入的1046例CAP患者陰性菌流行病學監測研究1：西班牙一項納入3272例CAP成人患者陰性菌流行病學監測研究我國CAP患者中陰性菌所占比例亦較低N=324我國一項納入665例不同嚴重程度CAP患者病原學總體分析顯示：革蘭陰性菌中最常見的流感嗜血桿菌(5.4%)，肺炎克雷伯菌(3.8%)；而銅綠假單胞菌僅為0.8%病原學檢測陽性中革蘭陰性菌的比例(%)我國一項于中國7 個城市12 個中心進行為期1年的CAP病原體的流行病學調查，其中有324例患者細菌培養呈陽性注：柱圖數據結果為單一致病菌感染的檢出率，未計算混合感染。其他致病菌：包括肺鏈和非典型病原體等劉又寧 等.中華結核和呼吸雜志2006年

14、1月第29卷第1期社區呼吸道感染病原學新進展：Q1、社區呼吸道感染病原學現狀？A1：國內外病原學研究均顯示：肺炎鏈球菌，非典型病原體是社區呼吸道感染主要致病菌；混合感染占重要地位，其中陰性菌所占比例低國內外研究顯示，CAP病原學相關影響因素多治療場所(門診、住院ICU)不同，致病菌構成存在差異患者年齡因素同樣影響致病菌構成情況隨疾病嚴重程度增加，患者致病菌構成有所變化總體上看，肺鏈和非典是CAP患者主要致病菌，并且混合感染占重要地位，因此，恰當抗菌治療應覆蓋這兩種主要致病菌社區獲得性肺炎耐藥新進展：Q3：社區獲得性肺炎中，肺炎鏈球菌耐藥值得關注嗎？世界范圍內社區呼吸道感染致病菌耐藥情況(200

15、3-2004) 20歐洲肺炎鏈球菌: 青霉素13%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為30%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為17%美國肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為19%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為26%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為29%亞洲肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥42%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為76%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率30%拉丁美洲肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為11%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為13%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為13%Sahm DF et al., Postgrad Med. 2021;120:16-24.我國最新社區獲得性感染耐藥監測結果2021-2021年王輝等學者對我

16、國社區獲得性感染病原菌及耐藥情況進行研究。研究背景：隨著抗菌藥物不合理使用，病原菌常規用藥如-內酰胺類等耐藥率高，大環內酯類等耐藥率亦有所增高。本研究旨在探究社區獲得性感染病原菌的耐藥情況。研究設計：收集2021-2021年全國6城市11家醫院別離的1793株非重復社區獲得性呼吸道感染病原菌，其中金黃色葡萄球菌421株，肺炎鏈球菌420株，肺炎克雷伯桿菌404株，流感嗜血桿菌313株， -溶血性鏈球菌屬149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉湯稀釋法測定抗菌藥物的MIC值；利用頭孢硝噻吩試驗測定-內酰胺酶的產生情況王輝 等. 中華結核和呼吸雜志,2021;35(2): 113-119影響因子為 1

17、.494各種抗菌藥物的耐藥率(%)CARTIPS監測研究提示：我國社區呼吸道感染致病菌耐藥嚴重2021年-2021年我國成人社區獲得性呼吸系統感染病原菌耐藥監測(CARTIPS)結果顯示：社區呼吸道感染致病菌耐藥情況不容樂觀一項2021-2021年我國成人CAPTIPS的耐藥研究.收集2021年至2021年全國6城市11家醫院別離的l793株病原體王輝 等. 中華結核和呼吸雜志,2021;35(2): 113-119肺鏈對頭孢及大環內酯類耐藥嚴重肺炎鏈球菌對大環內酯的耐藥機制肺炎鏈球菌對大環內酯耐藥嚴重：高水平耐藥ermB基因占79.1%；ermB和mefA基因占10.1% ermB基因編碼細

18、菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其對抗生素的親和力減低，稱為MLSB耐藥表型mefA基因編碼細菌主動外排泵功能加強，使得14和15元大環內酯類抗生素從細胞內泵出增加，稱為M耐藥表型我國與美國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥機制存在差異1、袁麗萍等。中國藥師。2006;9(4):367-369. 2、DJ, et al. J Antimicrob Chemoth. 2002,50,suppl:39-47 3、 Zhao Tiemei, Liu Youning，et al. Antimicrob Agents Chemother，2004;48(10):4040在美國，肺炎鏈球菌耐藥率為30%，主要通

19、過mefA基因導致對大環內酯類在我國，肺炎鏈球菌耐藥率超過60%，主要通過ermB基因導致對大環內酯類國內外指南對大環內酯類推薦意見存在差異對于既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素門診患者推薦使用：大環內酯類(阿奇霉素，克拉霉素或者紅霉素)或多西環素Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772中華醫學會呼吸病學分會. 社區獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-655國外指南2007年美國CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦2：國內指南2006年中國CAP診治指南(中華醫學會呼吸病學分會)推薦1：1

20、.C. Zhao et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2021 Jun;73(2)174-81. 2.Cunningham M,et al.Future Microbiol. (2021) 7(6), 733753 阿莫西林/克拉維酸高劑量青霉素頭孢曲松對肺炎鏈球菌敏感率(%)對肺炎鏈球菌敏感率(%)肺炎鏈球菌對-內酰胺藥物敏感率逐年降低 我國2005-2021年耐藥研究結果 1國外1998-2021年耐藥研究2 國內外多年耐藥監測顯示：肺炎鏈球菌對-內酰胺類敏感率逐年降低如肺炎鏈球菌對頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于40%肺炎鏈球菌對左氧氟沙星耐藥問題肺炎鏈球菌對

21、左氧氟沙星的耐藥情況已逐漸出現1-3莫西沙星抗菌活性優于左氧，對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低407年美國IDSA/ATS成人CAP指南3和2021年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=950 2006-200712021220213肺鏈對左氧耐藥率(%)1.肖永紅等,中國抗生素雜志.2021;33(10): 592-596. 2.肖永紅等,中華醫院感染學雜志.2021;20(16):2377-2383. 3.鄭波等,中國臨床藥理學雜志.2021;(05): 335-339. 4. Jacobs E,

22、et al.Int J Antimicrob Agents. 2021 Jan;33(1):52-7.5. Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. 6. Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2021; 17 (Suppl. 6): 124 莫西沙星 左氧氟沙星肺炎鏈球菌株數目(株) MIC(ug/ml)莫西沙星對肺炎鏈球菌MIC顯著低于左氧我國多年耐藥監測結果顯示：莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感1.王輝等.中華檢驗醫學雜志.2006;29(10):873-877 2

23、.王輝等.中華檢驗醫學雜志.2007;30(11):1242-12473.汪復.中國感染與化療雜志.2021;8(1):1-9 4.汪復等.中國感染與化療雜志.2021;8(5):325-3335.汪復等.中國感染與化療雜志.2021;9(5):321-329 6.Wang H et al.Int J Antimicrob Agents. 2021 Nov;38(5):376-83. 20052005-2006200620072021 2021-2021(年)肺炎鏈球菌敏感率(%)我國多年的耐藥監測顯示：莫西沙星對肺炎鏈球菌始終保持高度敏感社區呼吸道感染耐藥新進展：Q3：社區呼吸道感染中，肺炎

24、鏈球菌耐藥值得關注嗎？A3：最新國內外耐藥研究顯示：肺炎鏈球菌對青霉素和二、三代頭孢敏感率逐漸下降，對大環內酯類耐藥情況十分嚴重，與左氧氟沙星相比，莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感社區呼吸道感染耐藥新進展：Q4、社區呼吸道感染中，掌握非典型病原體耐藥情況對指導臨床用藥的作用？全球CAP中非典型病原體檢出率約為22%地區1：包括美國和加拿大地區2：歐洲地區3：拉丁美洲地區4：亞洲，非洲以及澳大利亞Wiemken TL,et al.Semin Respir Crit Care Med 2021;33:213219.CAPO(Community-Acquired Pneumonia Organiza

25、tion)根據全球35個國家122研究中心，對4300例患者研究顯示：非典型病原體在全球發病率高，檢出率總體約22%我國是非典型病原體檢出率較高的國家全球(1996-2004)1 亞洲(2002-2004)2 中國(2003-2004)3 我國的流行病學調查顯示：非典型病原體檢出率為31.8%，是非典型病原體檢出率較高的國家之一其中肺炎支原體在CAP中檢出率更高41.John G. Bartlett et al. CID2021; 47:S2326。 2.Song J.H et al. International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2021

26、) 1071143.Youning Liu et al.BMC Infectious Diseases 2021, 9:3 4.Cao B，et al.Clin Infect Dis. 2021 Jul 15;51(2):189-94.非典型病原體發病率(%)975/4337100/390 62/195肺炎支原體檢測率(%) P 0.00163/2154/141CAP急性上呼吸感染覆蓋非典型病原體患者獲益多時間(天)住院時間獲得臨床穩定所用時間P 0.001P 0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時間及獲得臨床穩定時間百分比(%)CAP相關死亡率總體死亡率P 0.01P = 0.05不

27、覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率覆蓋非典型病原體 未覆蓋非典型病原體Arnold FW et al. AJRCCM. 2007; 175:1086-93一項多地區(美洲，歐洲，拉丁美洲，亞洲)于1996-2004年的納入的4337例成人CAP患者世界范圍內的非典型病原體的相關研究我國非典型病原體對大環內酯耐藥堪憂國內多個學者報道，無論兒童或成人，我國肺炎支原體對大環內酯類藥物耐藥率高1 紅霉素2克拉霉素3肺炎支原體耐藥率(%)1.劉又寧，中華結核和呼吸雜志，2021,34(7): 1 2.Bin Cao et al .Clinical Infectious Diseases 2021; 5

28、1(2):89-94.3.Yang Liu et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy,2021, p 216021624. Miyashita N, et al.J Infect Chemother. 2021;17(1):114-8.44/5346/67肺炎支原體23SrRNA的A2063G，A2064G突變，能阻止大環內酯類藥物接觸到靶位或者改變作用靶點。大環內酯類對肺炎支原體作用降低肺炎支原體作用機制4中華醫學會呼吸病學分會感染學組，中華結核和呼吸雜志，2021年9月第33卷第9期，643-645莫西沙星對非典型病原體保持良好抗菌活性社區呼

29、吸道感染耐藥新進展：Q4：社區呼吸道感染中，非典型病原體耐藥數據對臨床指導用藥有何作用？A4： 我國非典型病原體發病率高，對大環內酯類耐藥嚴重。初始治療覆蓋非典能有效降低患者死亡率，住院時間。莫西沙星對非典型病原體具有很好的抗菌活性如何將病原學檢測與臨床抗菌藥物選擇聯系起來是臨床與微生物實驗室共同關注的重點微生物檢驗為臨床提供可靠依據臨床為微生物檢驗提供依據臨床來源呼吸道感染標本對CAP臨床用藥具指導價值 第13屆亞太臨床微生物暨感染病會議(APCCMI)朱德妹 等.中國感染與化療雜志.2021;11(5):321-329眾多研究為臨床醫生提供的大量的耐藥監測數據，為經驗性抗菌藥物治療的提供了

30、重要參考依據但是很多常規的數據不是從所有納入的患者別離或所有特定部位獲得的標本而得。因此，不具備特異性分析特定的患者群體或者標本來源會對臨床用藥指導更有價值如分析呼吸系統感染別離出的病原體的耐藥數據對此類患者的 臨床用藥有更強的指導意義CHINET(2021)耐藥監測標本來源 如何更有效參考耐藥數據指導臨床用藥？呼吸道標本(46.9) 尿液標本(19.9)血液標本(11.9)傷口膿液(5.2)無菌體液(4.0) 生殖道分泌物(1.7)糞便標本(1.2) 其他(8.2)腦脊液(1.0)如CHINET耐藥監測標本來源除呼吸道外，同時包括尿液和血液等標本來源常規檢測不能完整表達CAP患者致病菌構成情

31、況早在1999年?美國醫學雜志?已公布研究顯示，對未檢測出病原體的CAP患者，應用經胸壁穿刺抽吸物繼續行病原學檢測，致病菌構成發生變化檢出率(%)一項研究，109例CAP患者，常規檢測肺炎鏈球菌為第二位病原；應用經胸壁穿刺抽吸物繼續檢測未檢出患者病原，結果病原體比例改變，肺炎鏈球菌為第一位致病原Ruiz Gonzalez A et al. Am J Med.1999;106:385-390*常規檢測指：痰培養及血培養等常規病原學檢測痰培養是臨床常用檢測方法但存在局限性局限性具體表現檢測時間長痰細菌培養一般需要48-72h，報告時間長需在抗菌藥物給藥前采集痰樣本需在抗菌藥物給藥前，采集痰標本，否則降低肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等苛養菌分離率污染可能性大培養結果陽性的細菌不一定是致病菌，因