1、病人權利的醫學倫理問題 施 衛 星 浙 江 大 學 醫 學 院 2011.05.1913857157777每天要面對病人， 你知道病人的權利嗎？了解、理解、維護 視頻： 拒絕簽字：孕婦死亡調查 當制度和生命發生沖突時，哪個更重要？病人在診療中是否應該享有權利？病人在診療中享有哪些權利？如何處理病人權利之間的沖突？如何平衡病人權利與醫生權利間的沖突？病人有行使拒絕診療的權利嗎？ 一、對病人權利再認識 病人的權利是指在醫療中病人享有法律上認可和倫理學可辨護的要求和利益。即一個病人在醫療中的合理合法的要求和利益。 病人權利是現代醫患關系的根本立足點； 只要構成權利，就應該享受，不容侵犯。 病人權利的

2、沖突 病人權利在臨床有時不能實現有兩大原因：一是由于醫療單位和醫務人員的工作目的與病人合理要求不能完全疊合。二是病人權利與其他方面存在沖突。 病人某種權利與病人另一權利間沖突； 病人的權利與其他人權利間的沖突； 病人的權利與社會公眾權利間的沖突。 病人權利沖突的解決 一般將病人權利沖突的各方按輕重緩急排隊，確定哪一權利更重要的先后次序。其標準： （1）當事人或決策人的價值觀念 （2）權衡不同的處理可能帶來的積極或消極的后果，然后采取積極后果最大、消極后果最小的方針。 （如朝陽事件） 病人的醫療權基本權利（技術、倫理、產品） 病人有獲得為治療他的疾病所必需的醫療技術服務的權利。超出病情的要求不能

3、成為病人的權利； 病人有獲得尊重人的醫療服務的權利； 病人有獲得公正的醫療服務的權利； 病人有獲得費用節省的醫療服務的權利； 病人有拒絕治療的權利。 病人自主權 病人自主權是指具有行為能力，并處于醫療關系中的病人，在醫患交流后，經過深思熟慮，就有關自己疾病和健康問題作出合乎理性和自身價值觀的決定，并據此采取負責的行為。 （1）病人有行為能力； （2）病人必須處于醫療關系之中； （3）充分的醫患交流； （4）理性的判斷和負責的決定。 病人知情同意權 病人的隱私權與保密權 二、自主與知情同意權 病人自主權是指具有行為能力，并處于醫療關系中的病人，在醫患交流后，經過深思熟慮，就有關自己疾病和健康問題

4、作出合乎理性和自身價值觀的決定，并據此采取負責的行為。即在醫療活動中病人有獨立、自愿的決定權。包括醫療參與權、醫療知情權、醫療選擇權、醫療的同意（決定）權等。 為什么要堅持知情同意？ 促進個人的自主； 保護病人/受試者及權利； 避免欺騙和強迫； 鼓勵醫務人員自律； 促進做出合乎理性的決策。促進個人的自主和保護病人/受試者權利是最為重要的。 知情同意概念：知情同意指在醫療中，醫務人員向病人提有關診療方案及與此方案相關的足夠信息，由病人作出選擇和決定。 必備要素：信息的揭示 (告知) ；信息的理解（解釋說明）；自愿的同意；同意的能力 告知的職業義務 術中決策再次同意 危重情況的知情同意 提供替代選

5、擇方案 知情同意歷史 2002年9月1日實施的醫療事故處理條例規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。 患者有權了解其疾病情況，有權了解診療的方法、內容，有權獲得記錄其客觀疾病狀況及相關信息。醫療機構及醫務人員應履行必要的告知義務。侵權責任法2010.7.1第五十五條 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫務人

6、員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。履行知情同意原則的指導意見腫瘤患者告知與同意的原則如何應對知情不同意履行知情同意涉及法律問題的若干意見關于制訂醫院診療知情同意文書的建議由國內24家醫院、8所大學、6個學術團體共同制訂 患者知情同意的例外情況 （1）緊急情況下的急診急救；這是一種特 定情況下的醫療特權（緊急避險）； （2）神態不清，智力不全； （3）可能喪失理智； （4）未成年者。代理人同意的條件近親；朋友；單位一是代理人本人必

7、須有行為能力；二是代理人與行為人之間沒有利益上的或感情上的沖突。 知情同意的主體與代理知情同意的主體：首要主體是患者本人。其他的為次屬主體，包括授權代理人或法定監護代理人。代理人法定次序： 未成年人：父母，祖父母、外祖父母，成年兄姐，其他關系密切的親屬等。 成年人：配偶父母成年子女其他知情同意是一個過程，貫徹診療行為的始終；重要信息情況由主管醫生或主刀醫生告知。其他醫務人員告知有關信息或回答問題應慎重，必須與之一致；重要診療情況或信息變化必須就此補充告知，并獲得患者的再次同意；特殊情況下的知情同意主體；（如墮胎、輔助生育、人體試驗等）提示：簽字并不能免除因醫院過錯而給患者造成損害的責任。 案例

8、： 韓某，女，26歲，舞蹈教練，新婚。2002 年 3月在深圳某醫院檢查，發現患乳腺癌中期，手術是最佳選擇。醫生向其丈夫告知了實情，并建議盡快手術，而向韓某說是良性腫塊。在醫生介紹的幾種手術方式中，其丈夫選擇了被認為是五年生存率相對高的乳腺癌擴大根治術（乳腺切除、胸大肌切除、腋下及周圍淋巴結清掃），并在知情同意書上簽了字。術后韓某以醫院侵犯她的知情權給她的身體和精神上造成了極大的傷害，尤其是不能再從事自己熱愛的舞蹈事業而把醫院告上了法庭。一審韓某勝訴。 親屬同意的地位 在例外情況時的家屬同意是合理、首位的。 但對正常成年病人，且有自主決定要求者來說，親屬代理同意的形式存在問題。 承認病人本人同

9、意的有效性、首位性 病人委托的有效性 醫院管理與醫務人員改變認識 在病人入院時可適時討論此事 給病人更大的自主空間和余地 2002年10月，浙江省衛生廳以“ 告知書 ”的形式，把患者的“知情選擇和授權”制度作為一項重要的臨床診療技術規范在全省醫院推行。在需要知情同意的重要診療項目實施前，由有民事能力的患者作出選擇：是由患者本人還是授權家屬或其他法定代理人作出是否同意該項診療的決定并簽字。這是一種充分尊重患者知情和自主選擇權的制度，值得推廣和完善。拒絕治療與放棄治療的權利 拒絕治療與放棄治療是醫療自主權的延伸，是知情同意權不可分割的部分。 拒絕治療的合理性 合理的拒絕治療 放棄治療：自主的、科學

10、的 放棄治療與安樂死 一種不能回避的臨床決策三、告知實情 案例：能告訴病人實情嗎？ （澤田） 病人王某，男，65歲，剛被確診為轉移性胰癌，醫生會診后認為目前沒有有效的治療方法，病人的生存期估計還有 6 個月左右。王某剛從國企退休，一生忙忙碌碌。最近他制定了與妻子作歐美20日旅游度假計劃。病人要求醫生告訴有關他的疾病情況，醫生感到十分為難。是如實告訴還是隱瞞他得了癌癥的事實？該不該將真情隱瞞到他與妻子度假之后？ 2002年9月1日實施的醫療事故處理條例規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。 患

11、者有權了解其疾病情況，有權了解診療的方法、內容，有權獲得記錄其客觀疾病狀況及相關信息。醫療機構及醫務人員應履行必要的告知義務。（1）告知實情的醫生決策 （調查資料） 與知情同意的一致性 告知實情的特定對象 善意欺瞞行為困難與缺陷 病人自主知情與家屬意見 告知實情的藝術 北京腫瘤醫院的實踐（武漢） 醫生、護士、家屬、病人的壓力 為告知實情辯護 1、是對病人尊嚴和自主權的尊重； 2、有利于病人在醫療中主觀能動性的發揮， 3、是醫患間信任、醫患關系和諧的基礎。 醫務人員的藝術就是在于對什么樣的人、在什么場合什么時候講真話、怎樣講真話，而不是如何撒謊。 告知實情的原則： 讓病人提前擔心； 選擇告知最佳

12、時機和環境； 支持病人渡過消極階段。 根據病人不同疾病情況以及社會心理因素，循序漸進。告知實情針對特定病人，如不治之癥；告知實情與知情同意（病人自主權） ；告知實情患者本人意愿與家屬意愿；告知實情現有醫療法律的規定（前述） 弗洛依德語 馬克思 里根 南希 四、臨床保密與隱私的問題 醫療保密通常指醫務人員在醫療中不向他人泄露能造成醫療不良后果的有關病人疾病、隱私等信息的信托行為。 一是病人純個人隱私。醫務人員有絕對的義務，不論有無委托，都應嚴格保密。 二是病人有關疾病的信息。要保密，但不是絕對、壓倒一切的，要考慮保密的范圍。患者的隱私權概念 患者的隱私權是指在醫療活動中患者擁有保護自身的隱私部位

13、、病史、身體缺陷、特殊經歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來侵犯的權利。 保密的范圍和限制 （1）給病人自身生命健康帶來危險時； （2）給他人的生命健康帶來危險時； （3）給社會帶來危害時。他人、社會公共安全責任和公眾健康利益是為病人保密與否的最高判定標準。 （4）法律需要、醫療和教學以及醫學研究需要時。 保密的臨床對策 （1）醫生主動幫助病人了解醫療保密的范圍； （2）開誠布公、實事求是進行解釋說明； （3）不隨意、不加分析地向病人作出保密的承諾。 醫院管理中容易忽略的保密問題（遺傳信息、性病艾滋病、床牌、門診化驗單 ） 第六十二條 醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未

14、經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。侵權責任法五、臨床研究與試驗中的病人權利 歷史教訓 德國納粹分子滅絕人性的“實驗” 日本731部隊生物實驗 猶太人慢性病醫院癌癥研究 柳溪醫院活肝炎病毒試驗 艾滋病藥AZT研究規范性文件紐倫堡法典1947 赫爾辛基宣言1964涉及人的生物醫學研究的國際倫理準則2002艾滋病預防疫苗研究中的倫理原則 2000評審生物醫學研究的倫理委員會工作指南2002 涉及人體的生物醫學研究倫理審查辦法2007藥品臨床試驗管理規范1999 人體實驗原則 1知情同意原則： 2有利無傷原則：堅持“病人利益第一，積累醫學知識第二”的原則。 3為醫學目的原則：

15、決不能以發展醫學為借口而從事背離人性、背離社會的人體實驗 4實驗對照原則：作為科學原則，實驗對照必須做到齊同性、可比性、隨機性、足夠標本量。2005年5月自然雜志撰文中國臨床醫學研究的道德嚴重失控 戒毒手術999腦科醫院 人工心臟移植上海東方 骨髓干細胞移植治療沈陽醫學院 基因研究治療（安徽、象山、海寧）病人/受試者的權利和福利知情同意獨立的審查保護病人/受試者的兩大支柱六、臨床新技術應用的倫理 技術并不可能解決所有的臨床醫療問題。 不是所有的新技術都會帶來好的結果。 好的醫學技術還有一個合理、規范應用的問題。 技術上做得到的事不一定是實際中或在倫理上可以做和應該做的事。ICU作為生命維持的技

16、術 ICU技術運用引起的道德問題主要有： 影響醫療資源的分配；治療代價與生命質量的矛盾。 用高技術去維持一個無價值或負價值的生命，并要占用令人生畏的巨額的衛生資源，這是有違醫學目的一種浪費，是資源的不合理分配。 高新技術倫理問題的核心就在于如何應用這些技術，造福于病人，促進病人的健康。器官移植2003年8月22日，深圳市通過了國內首個器官移植的地方性法規深圳經濟特區人體器官捐獻移植條例草案；2006年7月1日，我國衛生部制定的人體器官移植技術臨床應用管理暫行規定正式實施； 2007年5月1日，我國國務院制定的人體器官移植條例正式實施。 英國王妃戴安娜不幸車禍身亡，她捐獻的器官使至少8人受益而獲

17、新生，她的勇敢無私行為受到世人的尊敬和愛戴。英國2004.1.7首次公開調查戴安娜死因。中國成人腦死亡判定標準（2002.10）一、先決條件：1.昏迷原因明確；2.排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床判定：1.深昏迷；2.腦干反射全部消失；3.無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸誘發試驗證實無自主呼吸）。以上3項必須全部具備。三、確認判定：1.腦電圖呈靜電息；2.經顱多普勒超聲無腦血流灌注現象；3.體感誘發電位P14以上波形消失。以上3項中至少一項陽性。四、腦死亡觀察時間：首次判定后，觀察12小時復查無變化，方可最后判定為腦死亡。輔助生育技術 (ART)親子關系的困惑代理母親的倫理難題生殖細胞與胚胎的問題保密問題 ART的質量控制ART應用的范圍限制 200