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文檔簡介

1、病例討論風濕免疫科 霍文崗病歷介紹：患者孟XX，女性，46歲，農民。主訴：咳嗽胸悶6月，四肢近端無力3月，加重2周。 現病史：患者于2011年9月無明顯原因出現咳嗽、胸悶、憋氣，無咳痰，雙手腕關節疼痛，就診于“保定市第七醫院”，查“肺CT：考慮雙肺炎癥”，給予“頭孢噻肟”抗感染治療，效果不明顯，咳嗽、胸悶、憋氣進行性加重。于11月就診于“河北醫大附屬醫院呼吸科”，查“肺CT示雙肺間質纖維化并發炎癥”，抗感染治療4天無效，轉入天津醫科大學總醫院呼吸科，當時情況：四肢肌肉近端肌肉酸痛伴輕度無力，上眼瞼、胸前、雙手關節伸側面輕度皮疹，咳嗽咳痰，胸悶、氣短，發熱。經皮膚活檢確診為“皮肌炎并發肺間質纖維

2、化、肺部感染”。 風濕一科給予“頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，甲基強的松龍40mg 靜點 1/日，控制病情”。病情無明顯好轉出院。出院后病情進行性進展較快，為求進一步治療而就診于我科。 入院時情況：四肢近端肌肉酸痛無力，上眼瞼、胸前、雙手關節伸側面輕度皮疹，咳嗽咳痰，胸悶、憋氣，發熱37.5，面部發暗，嘴唇、雙手指尖紫紺，不能平臥，行走不能。無雙下肢紫癜，無脫發，無口腔潰瘍，無關節疼痛。患者自發病以來睡眠差，飲食差，大便小便正常。 風濕一科既往史：既往體健，否認“糖尿病、心臟病、高血壓”病史；否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認輸血史及外傷史。否認藥物食物過敏史。查體：T37.5 P 120次/分

3、R 24次/分 BP120/90mmHg淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，咽無紅腫，扁桃體無腫大。兩肺底可聞及撕裂音及濕性羅音。心尖搏動不明顯，心律整齊，心率120次/分，可聞及心包摩擦音。腹部無壓痛及反跳痛，雙下肢無指凹性浮腫。神經系統查體未見異常。 風濕一科1.須做什么檢查？2.疾病診斷？血常規尿常規生化全項血沉血氣分析三次痰培養+藥敏三次血培養+藥敏真菌G試驗呼吸道病原體普巨細胞病毒EB病毒抗心磷脂抗體24小時尿蛋白定量2011-11-2 2011-11-102011-11-212011-12-22012-1-22012-2-10病情明顯好轉，但入院第40天，患者出現失音，說不出話。如何考慮？須做什么檢查？住院50天（2012-4-26），四肢近端肌肉無力減輕，平路行走可，上樓梯不能，上眼瞼、胸前皮疹消失，雙手關節伸側面皮疹減輕，咳嗽無咳痰，活動后胸悶氣短減輕，面部發暗，嘴唇、雙手指尖紫紺消失，可平臥。仍有聲音嘶啞，無雙下肢紫癜，病情明顯好轉出院。 風濕一科2012-4-23復查G試驗 風濕一科復查血氣分析 風濕一科復查24h尿蛋白定量復查血常規出院后：1、患者自買紫外線消毒燈管堅持紫外線消毒。 2、按時漱口水漱口，會客時戴口罩。 3、參麥開肺散5g 2/日 口服； 參靈扶正膠囊4粒 3/日 口服。 4、靜脈用丙種球蛋白 5g

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