1、非ST段抬高心肌梗死的診斷和處理 1 UA/NSTEMI又合稱為不穩定性冠狀動脈疾病（UCAD）。二者在病因、發病機制及臨床表現方面基本相似，所以經常一起來討論。 NSTEMI的臨床表現與UA相似，但是比UA更嚴重，持續時間更長 ，并有心肌酶譜的變化。2NSTEMI一般為冠狀動脈病變嚴重，形成一定的側枝循環，在此基礎上不穩定斑塊破裂，造成冠狀動脈近乎完全閉塞 ，則形成NSTEMI 。比UA病人患病動脈的不完全阻塞更嚴重、時間更長久 。可以認為NSTEMI是介于STEMI和UA的中間狀態。 炎癥反應較嚴重，并以白色血栓為主。3斑塊破裂的動態變化過程完全閉塞： STEMI不完全閉塞：UA和NSTE

2、MI ，典型表現為ST段壓低和T 波倒置。如果在20min時間里，由于血小板激活而釋放的血栓素A2和血清素所引起的一過性血管痙攣減輕 或者異常冠狀動脈內的血栓自發性溶解，因此沒有壞死的組織學表現，也沒有心肌壞死的生物化學標志物以及相應的心電圖持續改變 而發展成不穩定心絞痛 比產生不穩定性心絞痛更長更嚴重的斑塊破裂發作的典型結果是壞死的生物化學標記物(肌鈣蛋白T或I)釋放 但是壞死擴展的表現類型比ST段抬高的心梗較輕。4一、表現 靜息性心絞痛：心絞痛發作在休息時，并且持續時間通常在2Omin以上；初發心絞痛：1個月內新發心絞痛，可表現為自發性發作與勞力性發作并存，疼痛分級在皿級以上；惡化勞力型心

3、絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁、時間延長或痛閾降低(心絞痛分級至少增加1級，或至少達到III級) 。在UA臨床表現基礎上心絞痛發作時間更長，超過30分鐘，甚至遷延24小時以上。5UA時靜息心電圖可出現2個或更多的相鄰導聯ST段下移0.lmV。靜息狀態下癥狀發作時記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發作時倒置T波呈偽性改善(假性正常化)，發作后恢復原倒置狀態更具有診斷價值 。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會出現異常Q波。 6二 實驗室檢查CK-MB 正常的2

4、倍CTnT(CTnI) 0.1ug/L 7NSTEMI的治療 藥物治療與介入治療同樣重要二者急性期的藥物原則一樣根據危險分層，有無并發癥以及病人自身意愿綜合評估決定是否有創治療8一）一般治療臥床休息吸氧持續心電監護 和心肌酶檢查體征與心功能變化飲食與排便9二）急性期藥物治療NSTEMI低危病人非高齡無糖尿病，腦血管病心絞痛發作程度相對輕，時間相對短無心衰及惡性心律失常心肌酶及肌鈣蛋白輕度升高10抗缺血治療 ，解除疼痛硝酸酯類受體阻滯劑 鈣通道拮抗劑：地爾硫卓或維拉帕米抗血小板阿司匹林 ADP受體拮抗劑 血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 沒有使用指征抗凝 低分子肝素比普通肝素更合適11NST

5、EMI高危病人高齡有糖尿病，腦血管病機外周血管病有心衰及惡性心律失常心肌酶及肌鈣蛋白顯著升高心電圖顯著ST-T變化或左束支傳導阻滯梗死后心絞痛或靜息心絞痛12抗血小板 更加強調抗血小板治療阿司匹林 ADP受體拮抗劑 GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗缺血治療硝酸酯類陣痛劑：嗎啡與哌替啶受體阻滯劑 鈣通道拮抗劑：二氫吡啶類鈣拮抗劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑 抗凝 低分子肝素普通肝素更適合緊急介入病人13主動脈氣囊反博心源性休克血液動力學不穩定，且心絞痛頻發CAG示嚴重多支病變待CABG心梗后嚴重不穩定心絞痛且藥物難控ACEI不主張與ARB聯合使用調脂治療24小時內，無論LDL-C高低14三）冠狀動脈造

6、影術 與介入治療早期PCI和保守治療爭議傾向于中高危病人及早介入干預緊急有創治療早期有創治療擇期有創治療15CAG早期適應癥NSTEMI患者伴明顯血液動力學不穩定；盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復出現；臨床表現高危心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分數(LVEF)35%；做過PCI或CABG又再發心肌缺血者。16擇期適應癥血運重建可以獲益，并胸痛完全緩解，病情穩定相對禁忌癥不考慮血運重建者有急性胸痛，但ACS可能性小，不推薦急診和早期血運重建風險高，獲益少者，不推薦急診和早期17NSTEMI冠脈造影特征34%三支病變28%雙支病變26%但支病變13%狹窄不

7、超過50%15%無顯著冠脈狹窄，提示冠狀動脈微血管病變18保守治療無胸痛復發無心衰表現第一份心電圖（入院時）或第二份心電圖（入院6-12小時）無明顯演變肌鈣蛋白陰性？（入院時和入院6-12小時）19緊急有創治療頑固性心絞痛（如心梗進展中而心電圖尚無變化）盡管強化治療，心絞痛仍反復發作，伴ST壓低2mm或T波深倒置即頑固性心絞痛有心衰或血液動力學部穩定有惡性心律失常應該應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑作為導管術前過渡20早期有創治療（72小時內完成）肌鈣蛋白升高ST-T動態變化糖尿病及腎功能減退EF40%早期心梗后心絞痛，6個月內PCICABG史擇期有創治療21四）出院后長期治療NSTEMI低

8、危病人阿司匹林氯吡格雷受體阻滯劑：美托洛爾12.5-75mg 日2次 比索洛爾 1.25-7.5mg 日2次他汀類藥物伴高血壓者CCB類和（或）ACEI,ARB22NSTEMI高危病人阿司匹林氯吡格雷華法林（對瓣膜病，房顫，心臟附壁血栓，下肢靜脈血栓 INR2.0-2.5）受體阻滯劑（避免或謹慎與地爾硫卓，地高辛，維拉帕米，利血平聯合使用）RAAS系統拮抗劑：合并高血壓，糖尿病，腎功能不全，心衰者應長期服用ACEI；不耐受者ARB；收縮功能不全者螺內酯。調脂藥：無禁忌癥者均應使用（1.8-2.1mmol/L）病情穩定，血脂達標者可以劑量減半CCB硝酸酯類：硝酸甘油應常備23消化道出血病人藥物選擇小劑量阿司匹林與氯吡格雷出血事件危險相似專家共識氯吡格雷+PPI效果不如阿