1、婦產科醫療質量控制實施方案 一、管理體系（一）婦產科科室醫療質量控制小組職責 科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下： （1）婦產科科室醫療質量控制小組由科副主任、護士長和其他相關人員組成。 （2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （3）定期組織各級人員學習醫療常規，強化質量意識。 （4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。 （二）醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要

2、因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：1門診醫師 （1）嚴格執行首診醫師負責制。 （2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。 （3）行婦科檢查前均應排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應征得其家屬同意。 （4）嚴格執行衛生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應先行外陰消毒。月經期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應取白帶行相關化驗檢查 （5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規范、準確。 （6）合理檢查，申請單

3、書寫規范。 （7）具體用藥在病歷中記載。 （8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （9）處方書寫合格。 （10）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。 （11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。 （12）按專科收治病人。（13）行婦科檢查前均應排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應征得其家屬同意。（14）嚴格執行衛生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應先行外陰消毒。月經期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應取白帶行相

4、關化驗檢查。（15）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區洗手池內洗滌器械、污物。（16）嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發現傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關部門。（17）在門診進行婦科手術時，應嚴格執行操作規程和無菌技術操作常規，并做好各種記錄，辦理術前知情同意書和各種相關告知書的簽字工作。（18）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執行無菌操作規程，與手術無關人員不得進入室內。無菌物品必須一人一用一滅菌。 2病房住院醫師 （1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應即刻處理并

5、向上級醫師報告。 （3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。 （4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。 （5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。 （6）按專科診療常規制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。執行產婦住院期間純母乳喂養的宣教，提高純母乳喂養率，確保母乳喂養措施得到落實。嚴把剖宮產指征

6、，確保剖宮產率控制在30%以下。 （9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。 （10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。 3病房主治醫師 （1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。 （2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。 （3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。 （4）及時檢查、修改下級醫師書寫

7、的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。 （5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。 （6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。 （7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。 （8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。 （9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。 （10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。 4病房主任（副主任）醫師 （1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。 （2）指導下級醫師

8、做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。 （3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。 （6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。 （7）組織術前和重要治療前病例討論，

9、指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。 （9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。 二、考核內容 （一）門診醫療 （l）首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b 建議專科門診就診。c收住院。 （2）第二次就診： 原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。 新接診醫師應：a收住院；b門診治療。 （3）第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a. 收住院 b. 患者拒絕住院應履行簽字手續。 （4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需

10、要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 （5）行婦科檢查前均應排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應征得其家屬同意。 （6）嚴格執行衛生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應先行外陰消毒。月經期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應取白帶行相關化驗檢查。 （7）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區洗手池內洗滌器械、污物。 （8）嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發現傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關部門。 （9）在門診進行婦科手術時，應嚴格執行操作規程

11、和無菌技術操作常規，并做好各種記錄，辦理術前知情同意書和各種相關告知書的簽字工作。 （10）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執行無菌操作規程，與手術無關人員不得進入室內。無菌物品必須一人一用一滅菌。（二）病房醫療1. 24小時內 （1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。 （2）由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。 （4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。2.入院三天內 （1）確診者按診療常規進行。 （2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。 3.入院后1周未確診

12、者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。 4.執行產婦住院期間母乳喂養的宣教，提高純母乳喂養率，確保母乳喂養措施得到落實。嚴把剖宮產指征，確保剖宮產率控制在30%以下。 5.治療措施 （1）藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 （2）手術治療.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；.按手術常規操作；按診療常規做好術后處理。 （3）特殊診療按各專業診療常規執

13、行。6、轉歸（1）治愈出院，專科門診隨訪。（2）、好轉專科門診隨訪。 （3）、未愈患者要求出院或轉院需履行簽字手續。 （4）、死亡24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。 （三）出院 1、治愈者由住院醫師提出意見，經上級醫師同意后即可出院。 2、好轉者由科主任或主治醫師以上醫生向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。 4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。 2、重危病人應床邊交接班，

14、每天有交接班記錄。 3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處。科室 檢查日期考核內容及標準分值扣分標準住院號缺陷程度經管醫師扣分情況門 診 醫 療 部 分 100分1. 首診醫師負責制4不合要求扣4分2. 門診病歷:首診病歷及留觀病歷書寫完整規范準確。主訴精煉,現病史與主訴相符,既往史、與診斷及鑒別診斷相關的重要陽性體征不得遺漏。14主訴、現病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣2 分，書寫不規范每處扣13. 有關常規檢查是否進行、申請單書寫是否規范。4一項不合要求扣2分4. 有具體診斷2缺診斷扣2分5.

15、 具體藥物在病歷中記載2無記載扣2分6. 藥物用法、用量、療程及伍應用合理8一項不使要求扣2分7. 處方書寫合格8一處不合要求扣2分8. 醫師簽名4病歷、處方、申請單無醫師簽名或不規范扣4分9. 第二次就診診斷未明確者應a.建議專科就診b.請上級醫師會診c.收住院4不合要求扣4分10. 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續4不合要求扣4分11. 行婦科檢查前均應排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應征得其家屬同意。2一處不合要求扣1分12. 嚴格執行衛生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應先行外陰消毒。2不合要求扣2分13.月經期

16、不做婦科檢查。2不合要求扣2分14.檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。4一處不合要求扣2分15.白帶性狀異常或量多時，應取白帶行相關化驗檢查。2不合要求扣2分16.每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干。地面以濕式清掃為宜。6一處不合要求扣2分17.不得在無菌區洗手池內洗滌器械、污物。2不合要求扣2分18.發現性傳播疾病及時處理并登記上報有關部門。4一處不合要求扣2分19.在門診進行婦科手術時，應嚴格執行操作規程和無菌技術操作常規，并做好各種記錄，辦理術前知情同意書和各種相關告知書的簽字工作。10一處不合要求扣2分20.進行無菌操作時，衣帽整潔，操

17、作前洗手、戴口罩，執行無菌操作規程，與手術無關人員不得進入室內。無菌物品必須一人一用一滅菌。12一處不合要求扣2分病 房 醫 療 部 分 100分入院24小時內26分1. 病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理4不合要求扣4分2. 24小時內應有上級醫師（主治醫師以上或總住院醫師）審核意見3不合要求扣3分3. 急危重病人即刻處理并向上級醫師報告2不合要求扣2分4. 難危重病人必要時應組織科內或院內外會診1不合要求扣1分5. 按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內，病危病人6小時內，首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）4不合要求扣4分6. 病歷書寫完整規范，不得缺項。主訴描寫準確，現病

18、史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查、專科檢查、診斷、簽名不得缺漏14每缺漏一項扣1分7. 病歷書寫用詞規范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應重寫3每涂改一處扣0.1分入院三天內23分8. 確診者按診療計劃進行2不合要求扣2分9. 未確診者做進一步檢查2不合要求扣2分10. 必要時組織科內及院內會診，會診意見是否執行應有記錄2不合要求扣2分11. 入院3天內有三級醫師查房記錄2不合要求扣2分12. 查房內容詳實3不合要求扣3分13. 入院3天內每日有病程記錄；執行產婦住院期間母乳喂養的宣教，提高純母乳喂養率。嚴把剖宮產指征，確保剖宮產率控制在30%以下。3無病程記錄

19、，每日扣1分；無母乳喂養宣教記錄扣2分；剖宮產率每增加1%扣0.5分，扣完為止。14. 危重病人診治處理隨時有病程記錄3每缺一次扣1分15.重大處理措施有上級醫師的意見記錄2每缺一次扣0.5分16. 主要用藥及更改應有病程記錄3每缺一次扣0.5分17.24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查3每缺一次扣1分18. 其它相關檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結果有分析及處理意見2一項不合要求扣0.2分入院三天以上16分19. 疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應組織科內疑難病例討論、院內會診，必要時向醫務處申請院外或遠程會診2一項不合要求

20、扣1分20. 會診意見應在征得主任或副主任醫師同意后執行2不合要求扣2分21. 特殊檢查結果及異常檢驗報告單有分析及處理意見2每缺漏一項扣0.2分22. 住院過程中按規定時間及要求完成下列各項醫療文件書寫（病危患者每天有病程記錄，術前小結，術后記錄，麻醉醫師術前巡視意見及術后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉科記錄，轉入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結，死亡病例討論記錄等）15每缺漏一項扣1分治療措施14分23. 制定專科用藥規范并執行2一處不合要求扣1分24. 根據病情、療效及時調整治療方案3一次不合要求扣0.5分25. 藥物用

21、法、用量、療程及配伍應用準確合理4一處不合要求扣0.5分26. 抗生素的應用、預防應用、聯合應用及更改使用應符合抗生素使用原則的相關規定4一處不合要求扣1分27. 按要求進行術前討論，手術治療按手術分級審批及手術常規操作。4一處不合要求扣1分28. 特殊治療按適應癥嚴格選擇治療對象，治療前進行病例討論并執行操作規程要有簽字手續2一處不合要求扣1分轉歸1分29. 治愈者由主治醫師批準出院2不合要求扣2分30. 未愈者轉院或簽字出院31. 緩解、好轉者由科主任或中級職稱以上醫師批準出院并繼續門診治療合 計100考核方法： 1.定期每月或每季度對各臨床科室進行考核。 2.考核主要通過以下途徑：（1）

22、醫療查房現場查看；（2）醫療查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）：（3）參考日常醫療過程發現存在的問題；（4）科室質控小組每月抽查每位管床醫師“活病歷”一份，所抽查病歷應包括普通病人、待診病人和急危重病人的“活病歷”，按流程跟蹤，如實考核，并將結果隨同質量月報表于每月5日前送交醫務處。兒科醫療質量評價體系與考核標準填報日期： 年 月 日 評價指標評價要點評價方法分值評分一、科室管理（40分）501、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。1、無非衛生技術人員從事診療活動。使用非衛生技術人員從事診療活動的，當月質控考評為零分。一票否定或倒扣分（做到打，

23、做不到打）2、所有在科室執業的醫師、護士均已注冊。有一名執業的醫師或護士未注冊的，當月質控考評為零分。3、執業醫師、護士無超范圍執業。發現一起執業醫師或護士超范圍執業的，當月質控考評為零分。4、無虛假、違法醫療廣告。發布虛假、違法醫療廣告的，當月質控考評為零分。5、衛技人員與床位比例符合醫院規定的要求。不符合人事科規定要求的酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫院規定的要求。不符合護理部規定要求的酌情扣分。7、在一切醫療行為中無收受紅包。凡出現此類情況者，當月質控考評零分。8、在一切醫療行為中無收受回扣。凡出現此類情況者，當月質控考評零分。2、建立健全各項規章制度和崗位職責。1、科室制定有健全的規

24、章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫療質量和醫療安全的核心制度內容包括：首診負責制，三級醫師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規范與管理制度，轉科、轉院制度，臨床用血審核制度，醫療技術準入制度，交接班制度，醫患溝通制度，醫療責任追究制度等。科室規章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度。重點是中華人民共和國執業醫師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫療事故處理條例、醫院工作制度、突發公共衛生事件應急條例、醫療廢物管理條例、護士條

25、例，以及抗菌藥物臨床應用指導原則、處方管理辦法、醫師外出會診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫院感染管理辦法。每月隨機抽查醫護人員一至兩名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。43、醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。1、醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。發現醫護人員在診療過程中未能遵循醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規的，酌情扣分。74、制定本科室突發事件應急預案(醫療和非醫療事件)及醫療救援任務。1、制定有本科室突發事件應急預案和醫療救助預案。無相應預案不得分。62、有與相關部門或上級主管部

26、門的聯系渠道。無聯系渠道酌情扣分。45、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。1、科室有專業技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施的酌情扣分。32、科室有專業技術人員繼續教育的培訓計劃和實施目標。無科室繼續教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。43、每年對本科室專業技術人員的專科技術、科研、繼續教育進行考評。未進行考評的不得分。4二、門診醫療質量與持續改進（110分）1001、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。1、科室嚴格執行門診醫療工作管理相關規定，服從門診部統一安排。未按規定執行者不得分，不服從門

27、診部安排者視其情節輕重，酌情扣分。82、門診醫師按時上班，堅持專家/專科門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓生、實習生單獨上門診。發現不按時出診，套排，頂替者不得分。83、嚴格執行首診負責制，門診會診制。未嚴格執行者視其情況酌情扣分。84、對門診醫師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監督措施。無監督措施不得分，監督措施不到位者視情況酌情扣分。85、做好等待就診患兒出現病情變化的搶救方案和急救措施（有突發意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備）。無相應預案及措施不得分。106、主治以上職稱門診所占比例60%。未達比例者不得分。57、在患兒外出檢查未歸時，醫生不能擅自

28、離崗。發現醫師擅自離崗者不得分。82、門診醫療文書書寫規范。1、門診病歷書寫規范，符合要求。不符合書寫規范酌情扣分。52、門診處方及檢查申請單書寫規范，符合要求。不符合書寫規范酌情扣分。83、嚴格執行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫院感染控制要求。1、執行中華人民共和國傳染病防治法，疫情報告及時準確并有登記。未及時上報疫情者不得分。82、嚴格遵照預檢、分診制度，發現傳染病或疑似傳染病患兒，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴格遵照預檢、分診制度，酌情扣分。83、在實施標準預防的基礎上，根據門診患兒就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。未執行好消毒隔離措施，酌情扣分

29、。84、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。未做好無菌操作，酌情扣分。84、落實促進母乳喂養成功的措施對門診就診的新生兒家長進行母乳喂養宣教和指導，確保母乳喂養措施的落實，切實提高純母乳喂養率。查閱相關記錄，無記錄扣10分，記錄不規范酌情扣分。10三、病區醫療質量與持續改進(250分)2501、由具備執業資質的醫師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患兒提供規范的服務。1、病區執行三級醫師負責制度。未執行三級醫師負責制度不得分。152、普通患兒入院后由當班醫師和護士接診，并根據患兒病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內執行。未在規定時間內執行的酌情扣分。153、

30、危急重患兒入院后當班醫師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫師到達現場處置患兒，確定初步診療方案，并立即執行。未按規定及時進行處置的視其情況酌情扣分。152、由上級醫師負責評價與核準住院診療（藥物、手術、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通患兒應在48小時內有主治醫生評估結果及診治方案，72小時內應有副主任醫師評估結果及診治方案，并逐步實施。未按規定執行的不得分。202、危重患兒應成立相應搶救小組，并由副主任醫師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄患兒病情變化，及時調整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。153、在72小時內不能確診的患兒，科室應進行疑難

31、病例討論，確定診治方案，并加以實施。科室未進行疑難病例討論的不得分。253、應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。1、根據患兒臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定患兒下一步診療路徑，根據專業特點，盡力達到診療流程的標準化。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。152、執行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫師與當班醫師對病區患兒進行交接，并有記錄。危重患兒及當日手術后患兒應實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內應有住院醫師查房，48小時內應有主治醫師查房，72小時內應有副主任及以上

32、職稱醫師查房；住院醫師上、下午各查看一次，危重患兒隨時查看。主治醫師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫師每周至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。4）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現場，平診會診應在48小時內完成；會診科室應安排主治以上職稱醫師會診。5）轉科、轉院制度：需轉科患兒，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患兒標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患兒，需經醫務科同意執行。6）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛生部要求；輸血前患兒應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須

33、及時回收；輸血應有記錄。7）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。未能落實相應核心制度的，視其情況發現一條未執行這該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。354、嚴格執行病歷書寫基本規范。1、嚴格執行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄，6小時內完成搶救記錄，24小時內完成死亡記錄，一周內完成死亡討論記錄。24小時內完成手術記錄，術后連續三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。未在規定時間內完成相應記錄的，視其情節輕重酌情扣分。252、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患兒的診療過程及

34、病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。一旦出現偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。253、嚴格執行衛生部病歷的相關規定，妥善保存病歷，不泄密。出現泄密或相關病歷資料遺失的視其情節輕重酌情扣分。155、加強醫患溝通，維護患兒權益。1、應由主治醫師及以上職稱醫師根據病情輕重緩急及時告知患兒家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關記錄者不得分。152、特殊檢查、治療及用藥患兒及家屬應有知情權，并簽知情同意書。無相應知情同意記錄的不得分，無患兒或患兒法定代理人簽字的不得分。15四、護理質量與持續改進（200分）2001、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整

35、齊、安靜、安全及舒適的就醫環境。1、病房環境整潔、安全、秩序良好。病房環境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。32、護理人員行為規范，儀表整潔，監護室護理人員職責分明，分床到位。不符合要求各扣1分。33、護士長管理到位，工作有計劃及總結，資料記錄規范。無工作計劃及總結各扣2分；護士長資料記錄不規范或記錄不全各扣1分。104、物品放置規范，標識、標牌醒目。物品放置不規范扣1分，物品放置與標識不符扣1分；標識不清扣0.5分。55、病房設施、設備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎設施、設備不全扣1分；設施、設備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。52、護理工作制度、護士的崗位職責和

36、工作標準、各類疾病的護理常規和技術操作規程，患兒轉入、轉出監護病房有記錄。1、護理部下發的護理工作制度、崗位職責、操作規范按要求組織學習，科室開展新業務、新技術建立護理常規及時，護理常規有補充、有修改，體現護理業務水平的提高和工作的持續改進。未按要求組織學習的每項扣0.5分，護理常規建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分。62、護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規、操作規程。現場詢問3名護士，上述內容掌握不全每人扣1分。53、護士落實護理制度、崗位職責、護理常規、操作規程。現場查看，落實有缺陷各扣1分。64、護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規范與管

37、理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監護室有危重病人搶救工作流程。現場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分。65、各級護理人員崗位職責明確，按工作質量標準落實到位。現場抽查3名護士，執行有缺陷每人扣1分。83、護理人員嚴格執行護理技術操作規范和常規，加強“三基三嚴”培訓，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄。科室無相關培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；記錄不規范扣0.5分。122、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%。現場抽考護士“三基三嚴”

38、情況，1人不合格扣1分。84、臨床護理工作以病人為中心，為患兒提供基礎護理服務和護理專業技術服務。根據患兒的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質量。1、臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現以病人為中心。未實行分床護理的不得分，未體現以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。42、臨床護理工作體現人性化服務，體現患兒知情同意與隱私保護的責任，執行操作前實行告知義務。抽查3名患兒，不知道責任護士的每人扣0.5分；未落實患兒權利與義務告知工作制度的酌情扣05.1分；對患兒隱私保護落實不到位扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規范。抽查3名患兒，健康教育落實不到

39、位每一例扣1分。44、護理人員經過院內、院外專業培訓，熟練掌握新生兒重癥監測與治療基本技能以及新生兒急救技術、如吸痰、吸氧、CPR等技術。護理人員未經過院內、院外專業培訓扣1分，基本技能掌握不全面扣1分，新生兒急救技術掌握不全面扣1分。35、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規范，不雜亂。抽查3名患兒，一項未達到要求扣1分。46、患兒衣著整潔，“三短六潔”落實到位。抽查3名患兒，一項未達到要求扣1分。37、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。抽查3名患兒，一項未達到要求扣1分。管道護理未落實扣0.5分，未標識扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。28、患兒身份識別制

40、度，采用兩種以上的方法進行識別。無患兒身份識別制度不得分，執行有缺陷扣1分。39、危重患兒病情有連續監測記錄；危重患兒每班評估病情變化，有護理措施及效果評價；轉入、轉出新生兒有記錄。不符合要求每一項扣1分。310、護理人員了解患兒病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協助患兒采取各種標本。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。311、根據醫囑及病情開展分級護理服務，護理級別實施與醫囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對患兒實施護理服務。抽查3名患兒，護理級別與醫囑不符扣0.5分；未按照分級護理標準對患兒實施護理各扣1分。312、提供適宜的康復和健康指導，檢查康復訓練的情況。抽查3名患兒

41、，未落實的各扣1分；落實不到位各扣0.5分。313、各種特殊檢查護理措施到位。未達到規定要求的每人扣1分。214、每月科室有質控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。35、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態。1、各病區的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態。未達到規定要求的每一項扣1分。 32、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數量固定，補充及時。未達到規定要求的每一項扣1分。43、急救藥品保存規范，無裸

42、裝，無變質及過期，基數固定，有交接、有記錄。急救藥品過期、變質不得分；未按要求固定基數、未做到班班交接及交接無記錄每 一項扣0.5分。64、保證護理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。66、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。 1、病區有重點護理環節的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括新生兒“十防”措施、輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。無管理制度、應急預案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。32、制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。

43、43、護士嚴格執行查對制度，認真執行醫囑，有簽名、有登記。抽查3名護士，查對制度執行不到位，每人扣1分；醫囑漏執行扣2分。34、毒麻藥基數固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。未按規定要求管理不得分；交接記錄執行不到位扣1分。45、藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規范、醒目，高危藥品有紅色標示。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標識不規范扣0.5分；高危藥品無紅色標識扣1分。46、保證對危重患兒、搶救患兒實施護理操作的安全性，危重患兒有護理常規，措施要具體，檢查對危重患兒實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重患兒是否實行床旁交接；對有墜床危險的患兒是否

44、采取防護措施及懸掛警示標識。對高危患兒未進行風險評估扣1分；無警示標識扣1分；護理措施落實不到位，患兒發生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并有記錄。執行有缺陷的每項扣0.5分。47、按照醫囑要求觀察病情，根據衛生廳病歷書寫規范要求進行規范記錄。1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。1項不符合要求的每項扣1分。42、體溫單填寫規范，記錄完整。體溫單填寫不全每項扣0.5分。43、醫囑處理及時，查對認真，記錄規范。醫囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。64、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現專科特色，記錄要具有連續性，頻次符合規

45、定要求。一項不符合要求扣0.5分。68、貫徹落實醫院感染管理辦法和相關技術規范，加強重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。1、護士正確掌握控制醫院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并有效實施。抽查3名護士，不熟悉上述內容或執行有缺陷每人每項扣1分。22、護士嚴格遵守無菌技術操作規程，嚴格按照規程進行護理活動。執行有缺陷發現一次扣1分。23、護士嚴格執行手衛生制度，堅持“七步” 洗手法，定期接受手衛生監測。洗手不規范扣0.5分；手衛生監測不合格扣2分。24、各種消毒監測達標，資料齊全，記錄完整。監測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。35、無菌物品及無菌液體包裝完

46、整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規范扣0.5分。26、新生兒用品固定專用、奶瓶、奶嘴、儀器設備及其它用物處理符合要求，并做到一人一用。不符合要求每一項扣0.5分。27、使用中的消毒液有監測，有標識，無過期。消毒液過期不得分；監測不合格不得分；標識不清扣1分。28、用后物品處理規范。用后物品處理不規范扣1分。29、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。垃圾存放不規范扣1分；處理不及時扣1分。3五、患兒服務與持續改進(50分)501、醫療服務的可及性與連貫性。1、應盡力保證本專業患兒從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務流程秩序混亂不得分。32

47、、各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章和行業規范的要求。未按要求執行不得分。33、患兒對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。未按要求執行不得分。42、維護患兒的合法權益。1、患兒及其法定代理人對病情、診療（手術）方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利，患兒及家屬在知情的情況下有選擇的權利。不尊重患兒或法定代理人知情權，違背患兒或法定代理入意愿或選擇，不得分。52、科室具有告知患兒及其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”。無相應知情同意記錄的不得分，無患兒或患兒法定代理人簽字的不得分。73、保護患兒的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰

48、。泄露患兒隱私視其情節輕重酌情扣分。33、患兒投訴與糾紛處理。1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。54、患兒及其家屬教育與溝通。1、醫務人員應尊重患兒的價值觀和信仰、維護患兒和家屬權利。不尊重患兒價值觀或信仰，遭到患兒或法定代理人投訴，不得分。32、科室應向患兒及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。未向患兒及家屬提供相應教育或指導，不得分。35、就診環境管理。1、科室應盡力向患兒提供清潔、舒適、安全的就醫環境。環境臟亂，遭到患兒投訴者不得分。22、保護患兒的隱私

49、。泄露患兒隱私視其情節輕重酌情扣分。26、患兒評估。1、科室負責對患兒進行病情評估管理。無患兒病情評估不得分。32、患兒評估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患兒的診療活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。33、住院時間超過30天的患兒，進行管理評價，優化醫療服務流程。填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份交醫務科。4六、患兒安全目標與持續改進（50分）501、嚴格執行查對制度，準確識別患兒的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患兒身份。未執行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。32、實施任何介入或有創診療活動前，應

50、與患兒或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。53、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識患兒的有效手段，特別是NICU和PICU。患兒無腕帶識別標示不得分。32、提高用藥安全。1、病區應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。發生藥物不良反應未上報不得分。42、在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。43、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執行“危急值”報告制度。科室未建立報告制度不得分。42、科室對“危急值”報告應有登記。無“危急值”報告登記不得分。43、科室對“危急值”報告結果不確定時，應立即重復檢查。未對陽性報告結果及時采取措施造成不良后果不得分。44、防范與減少患兒跌倒、墜床事件發生，防范與減少患兒壓瘡發生。1、病區應有警示標識和語言提示等，防止患兒跌倒、墜床事件發生。無相應警示標識不得分。22、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。未建立相應報告制度與措施不得分。23、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。無相應評估與報告制度不得分。24、認真實施有效的預防壓瘡護理。