1、COURAGE研究證實藥物治療在穩定性冠心病治療中的基石地位HR 1.05*(0.87-1.27)P = 0.62Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.總死亡率與心梗*UnadjustedMedical therapy PCI + medical therapyNo. at riskMedical therapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035無事件024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目標LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麥布HDL-C:大

2、于40mg/dlTG:小于150mg/dl辛伐他汀顯著降低所有原因的死亡率5.4年時，辛伐他汀顯著降低冠脈死亡的危險達42%30%P=0.000320015010050 0n=189n=111累積死亡人數撫慰劑辛伐他汀P=0.00001對死亡率的影響Lancet 1994;344: 1383-89. Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.4S: 揭開他汀治療冠心病序幕2辛伐他汀顯著降低主要冠脈事件的危險辛伐他汀顯著降低心肌血管重建術的危險34%P0.0000137%P0.00001Lancet 1994;344: 1383-89; Am J Cardiol 1995;76:

3、64C-68C.對冠脈事件和心肌血管重建術的影響4S: 揭開他汀治療冠心病序幕3HPS答復的主要問題:疾病史Lancet 2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)無冠心病史腦血管疾病 外周血管疾病 糖尿病所有患者主要血管事件降低24% 危險性比值和 95%可信區間辛伐他汀撫慰劑(10

4、,269)(10,267)他汀更好撫慰劑更好4吸煙406531(15.7%)(20.6%)非常規吸煙者12981638(20.8%)(26.3%)戒煙者329416(22.8%)(28.4%)吸煙者治療的高血壓9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%基線特征危險性比值和 95%可信區間辛伐他汀撫慰劑(10,269)(10,267)他汀更好撫慰劑更好HPS答復的主要問題:伴隨危險因素Lancet 2002;360:7-

5、22.5HPS答復的主要問題：基線血脂水平LDL膽固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%) 100668871(18.9%)(24.7%) 10021.6%)(26.9%) 130(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%入選時血脂水平危險性比值和 95%可信區間他汀更好撫慰劑更好辛伐他汀撫慰劑(10,269)(10,267)Lancet 2002;360:7-22.68311091(16.9%)(22.1%) 65512665(20.9%)(27.2%)65 -

6、 69548620(23.8%)(27.7%)70 - 74142209(23.1%)(32.3%) 7516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P50%降幅大劑量 v.s. 標準劑量10高危患者LDL-C小于100mg/dl依據來源于多項流行病學研究Keys A, Arvanis C, Blackburn H. Seven countries:a multivariate analysis of death and coronary heartdisease. Cambridge, MA: Harvard University Press,198

7、0; 381.Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how muchand how quickly does reduction in serum cholesterolconcentration lower risk of ischaemic heart disease?BMJ 1994;308:367-72.Law MR. Lowering heart disease risk with cholesterolreduction: evidence from observational studies andclinical trials. Eur Heart

8、J Suppl 1999;(suppl S):S3-S8.Grundy SM, Wilhelmsen L, Rose G, Campbell RWF,Assmann G. Coronary heart disease in high-riskpopulations: lessons from Finland. Eur Heart J1990;11:462-71.Peoples Republic of China-United States Cardiovascularand Cardiopulmonary Epidemiology Research Group.An epidemiologic

9、al study of cardiovascular andcardiopulmonary disease risk factors in four populationsin the Peoples Republic of China: baseline report fromthe P.R.C.-U.S.A. Collaborative Study. Circulation1992;85:1083-96.Law MR, Thompson SG, Wald NJ. Assessing possiblehazards of reducing serum cholesterol. BMJ1994

10、;308:373-9.Law MR, Wald NJ, Wu T, Hackshaw A, Bailey A.Systematic underestimation of association betweenserum cholesterol concentration and ischaemic heartdisease in observational studies: data from the BUPAstudy. BMJ 1994;308:363-6.穩定性冠心病他汀研究第一階段終點證據 (活性藥物 v.s. 撫慰劑)Lancet 1994: 344:1383-89; Lancet

11、2002; 360: 722; N Engl J Med 1998; 339: 1349-57; N Engl J Med 1996; 335:1001-9; JAMA.2002; 287: 3215-3222 12CTT (Meta)對穩定性冠心病降脂治療的啟示(LDL-C降低與獲益的關系)每降低1mmol/l LDL-C, 主要冠脈事件風險降低23%每降低1mmol/l LDL-C，主要血管事件風險降低21%Lancet 2005; 366: 1267-78相比撫慰劑，通過中等劑量他汀治療把LDL-C降低到100mg/dL，降幅約30%13CTT (Meta)對穩定性冠心病降脂治療的啟示(

12、總死亡率)Lancet 2005; 366: 1267-78每降低1mmol/L LDL-C對具體原因死亡的影響中等劑量他汀降低LDL-C治療，可以顯著降低冠心病死亡和主要血管事件的死亡。14CTT (Meta)對穩定性冠心病降脂治療的啟示(平安性)Lancet 2005; 366: 1267-78每降低1mmol/L LDL-C對非血管死亡的影響每降低1mmol/L LDL-C對癌癥發生率的影響使用中等劑量他汀降低LDL-C治療，不會增加非血管死亡和癌癥發生率。15中國血脂指南關于穩定性冠心病的治療建議mg/dl(mmol/L)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-

13、C 80(2.07)TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性1015LDL-C 130(3.41)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.41)TC 200(5.2)TC 2406.21TC 200(5.2)中危：(10年危險性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C

14、 160(4.14)TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21)低危：(10年危險性5%)治療目標值藥物治療開始TLC開始危險等級16ATP III 修訂版關于穩定性冠心病的治療建議Circulation 2004;110;227-239# 基線LDL-C100mg/dL,藥物治療可選危險分層 LDL-C目標值 啟用 TLC 考慮藥物治療高度危險 100mg/dL#冠心病或其等危癥 可選:70mg/dL (20%) 考慮藥物選用)中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+ 危險因子 可選:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危險1

15、0-20%) 考慮藥物選用)中度危險 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+ 危險因子(10年危險 10%)低度危險 50%降幅 大劑量 v.s. 標準劑量第一階段 治療后LDL-C：100mg/dL，30-40%降幅 標準劑量 v.s. 撫慰劑18基線*LDL-C (mg/dl)100 (2.6 mmol/L)100 130130 (3.4 mmol/L)所有患者0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4Risk ratio and 95% CI Simvastatin Placebo betterbetterRRR24P=0.0001HPS研究冠心病高危患者可能存在更

16、低的LDL-C目標30平均LDL-C水平(mg/dl)%主要血管事件6080100120140160辛伐他汀40mg安慰劑051015202526%22%JAMA. 2005;294:2437-2445N Engl J Med 2005;352:1425-35.文獻0.07-11%冠脈死亡，非致命心梗，心肺復蘇8888Ato 80 v.s. Sim 20IDEAL(穩定性CHD)阿托伐他汀/辛伐他汀-22%相對風險下降60%的患者經歷了沒有降脂治療相同的血管事件。所以未來降脂治療不是去尋找更強的他汀和更大的劑量，而是與他汀的聯合治療，關注HDL-C，TG，顆粒大小和斑塊不穩定的其他機制。Cir

17、culation.2006;113:1382-1384.*入選LDL-C:130-250mg/dL, 阿托伐他汀10mg 8周洗脫, LDL-C130mg/dL隨機入組, 平均98mg/dL26HDL抑制動脈粥樣硬化斑塊進展黏附分子單核細胞內膜血管腔內皮細胞LDLLDLMCP-1巨噬細胞細胞因子泡沫細胞HDL 促進膽固醇逆向轉運被修飾的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達27主要冠脈事件發生率，阿托伐他汀組為9.3%，辛伐他汀組為10.4%主要終點: 主要冠脈事件 (%)p = 0.07%主要冠脈事件：冠脈死亡，非致死性急性心梗的住院治療或心跳復蘇JAMA 294: 2437

18、-45, 20059.310.4036912阿托伐他汀辛伐他汀HDL-C:IDEAL研究中性結果的新發現LDL-C:81mg/dLLDL-C:104mg/dLHDL-C:45.7mg/dLHDL-C:47.1mg/dL280.880.75死亡/心梗風險比*33(95-62)15(81-66)兩組LDL-C差異(mg/dL)PROVE -ITA - ZPROVE-IT研究2組LDL-C差異大于A-Z研究，但是2個研究獲益類似，可能是辛伐他汀相比阿托伐他汀, 能夠更有效的升高HDL-C。HDL-C:A-Z和PROVE-IT后20個月獲益類似的原因長期(4-24個月)強化治療獲益Circulation.2006;113:1406-1414* : p=0