1、1+3主要內(nèi)容病房基礎餐時短期強化治療方案基礎胰島素的出院維持治療方案住院患者血糖控制目標 新診斷、病程較短、無并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病的非老年（ 65 歲）糖尿病非手術住院患者，若降糖治療無低血糖及體重增加（超重和肥胖患者）等不良反應，且有醫(yī)療條件和健康需求，依從性好，采用嚴格血糖控制目標，即 ：中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2013,29(3):189-195餐后2h血糖或不能進食的任意時點血糖空腹或餐前血糖高齡老年患者（80歲），可采用寬松的控制目標，即空腹或餐前血糖控制在8-10mmol/L，餐后2h血糖或不能進食的任意時點血糖控制在8

2、-12mmol/L，甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L病房基礎餐時短期強化治療方案的適宜人群僅使用OAD治療，血糖升高明顯，需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者起始1+3方案胰島素強化治療有助于緩解高糖毒性、改善細胞功能及胰島素抵抗1+3方案更加符合生理胰島素分泌，與預混胰島素方案相比，血糖控制更好、血糖波動更小、低血糖不增加Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Akhtar ST, et al. Pak J M

3、ed Sci 2014,30(4):895-898Fritsche A et al. Obesity and Metabolism 2010, 12:115 -123Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514胰島素強化治療有助于緩解高糖毒性 與口服降糖藥治療相比，胰島素強化治療后的血糖緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解率在停藥1年后，胰島素強化治療組（CSII、MDI）的血糖緩解率顯著高于OAD組與OAD組相比，CSII組、MDI組的高血糖復發(fā)風險分別降低了44%、31%Weng J, et al.

4、Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760胰島素強化治療改善細胞功能、降低胰島素抵抗Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760HOMA-（反映胰島細胞功能）強化治療后，HOMA-明顯高于基線水平（加權(quán)均數(shù)差WMD =1.13）匯總7篇關于胰島素強化治療的臨床研究，進行Meta分析顯示：短期胰島素強化治療可改善細胞功能6.73.101234567治療前治療后P0.0001HOMA-IRMDI治療前后

5、的HOMA-IR的變化對于新診斷的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰島素治療（MDI）可明顯降低HOMA-IR值，改善胰島素抵抗預混胰島素的特點決定了其更容易引發(fā)低血糖2012 ADA/EASD共同聲明指出，胰島素的使用原則是盡可能地模擬生理模式1+3方案： 更加符合生理胰島素分泌胰島素(unit/mL)生理胰島素分泌速效胰島素基礎胰島素早餐晚餐午餐睡前胰島素(unit/mL)早餐晚餐午餐睡前預混胰島素生理胰島素分泌餐間低血糖夜間低血糖 Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112 Jeffrey S, et al. J Am Osteopath A

6、ssoc 2009,109(1):26-36 ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379病房1+3方案，血糖控制效果優(yōu)于預混胰島素方案 對于2型糖尿病住院患者，接受基礎餐時方案治療的患者，住院期間的平均空腹血糖水平、平均隨機血糖水平均低于預混胰島素方案和SSI方案Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-8988.566.787.390 2 4 6 8 10 SSI方案基礎餐時方案 預混胰島素方案住院期間的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）P0.00115.179.1710.560 4 8

7、 12 16 SSI方案基礎餐時方案 預混胰島素方案住院期間的平均隨機血糖水平隨機血糖（mmol/L）P7.8mmol/L的總時間百分比較小（46.1% vs. 53.7%，P0.0001）Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-35142.37 2.69 基礎餐時強化治療預混胰島素治療血糖波動（mmol/L)8.21 8.91 基礎餐時強化治療預混胰島素治療平均血糖（mmol/L）P0.0001P6.1mmol/L時，需調(diào)整基礎胰島素劑量每日監(jiān)測FPG，每天調(diào)整基礎胰島素劑量，每次調(diào)整1-4 IU，直至FPG達標餐

8、時胰島素劑量調(diào)整：當PPG8.0mmol/L時，需調(diào)整餐時胰島素劑量每日監(jiān)測3餐PPG，并于次日調(diào)整餐時胰島素劑量，每次調(diào)整1-4 IU，直至PPG達標劑量調(diào)整胰島素選擇長效/速效胰島素類似物優(yōu)于NPH/常規(guī)胰島素長效基礎胰島素類似物，血糖改善效果優(yōu)于NPH 胰島素強化治療中，以甘精胰島素作為基礎胰島素，與NPH相比，患者晚餐前血糖水平改善更好、血糖達標時間更短杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰島素強化治療中基礎胰島素的選擇及安全性比較. 中國老年病學雜志 2009,29(20):2593-25944.827.53012345678甘精組NPH組各組血糖達標時間P0.05時間（天）7.588.966

9、78910甘精組NPH組各組晚餐前血糖水平P0.05血糖（mmol/L）血糖達標標準：FPG7.8mmol/L，2hPPG11.1mmol/L使用胰島素類似物的1+3方案低血糖風險更低 杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰島素強化治療中基礎胰島素的選擇及安全性比較. 中國老年病學雜志 2009,29(20):2593-2594 郭曉蕙,等. 比較地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素與中性精蛋白鋅胰島素聯(lián)合可溶性人胰島素對2型糖尿病住院患者療效和安全性的隨機對照研究. 中國糖尿病雜志 2014,22(1):37-425.3%36.8%0%10%20%30%40%甘精組NPH組各組出現(xiàn)癥狀性低血糖的患者比例P0.01

10、發(fā)生率（%）低血糖診斷標準：血糖4mmol/L胰島素強化治療方案中，甘精胰島素與NPH相比，患者低血糖發(fā)生率更低，僅占5.3%胰島素類似物的基礎餐時方案總體低血糖和日間低血糖風險更低20.23.716.51.852.510.741.810.70102030405060總體夜間低血糖日間低血糖輕度低血糖胰島素類似物組人胰島素組各組低血糖發(fā)生率（次/人-年）各組低血糖發(fā)生率P0.01P0.05主要內(nèi)容病房基礎餐時短期強化治療方案基礎胰島素的出院維持治療方案 ENDO 建議：至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評估該方案的效果和安全性 ENDO. J Clin Endocrinol

11、Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95 住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：出院方案的選擇需綜合考慮多種因素入院前治療方案入院前血糖水平患者經(jīng)濟狀況預期壽命住院期間治療方案住院期間胰島素劑量出院維持治療方案住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用，血糖控制更好 住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風險、糖尿病相關的再入院風險更低Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-841.543.5

12、30.830.10510152025303540458.0%9.0%HbA1c達標的患者比例(%)繼續(xù)使用胰島素停用胰島素P=0.023P=0.018基線HbA1c水平OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011維持當前的基礎胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動特點選擇OAD計算胰島素泵全天基礎輸注量，作為1+OAD方案的基礎胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動特點選擇OAD1+3方案CSII從住院 出院基礎胰島素治療方案轉(zhuǎn)換住院強化治療的患者可以在院外繼續(xù)1+3方案治療2-3個月后再改成1+OAD方案案例介紹 患者情況：男，62歲，身高171cm，體重75kg，BMI 25.5kg/m2，患2型糖尿病3年，入院前接受二甲雙胍聯(lián)合阿卡波糖治療，入院時血糖控制不佳（HbA1c 9.5%，F(xiàn)PG 10.5mmol/L，2hPPG 18mmol/L） 入院后起始1+3方案 起始劑量：0.5 IU/kg，基礎胰島素和餐時胰島素各占一半餐時 劑量調(diào)整：根據(jù)血糖控制情況，先調(diào)整基礎胰島素，每日調(diào)整2-4 IU，之后再調(diào)整餐時胰島素，每日調(diào)整1-4 IU 患者出院時FPG 6.3mmol/L、2hPP