1、會計學1無創(chuàng)呼吸機的臨床應用無創(chuàng)呼吸機的臨床應用41327主要內容主要內容 相關定義相關定義 適應癥和禁忌癥適應癥和禁忌癥 實施步驟實施步驟 常見問題和不良反應處理常見問題和不良反應處理 無創(chuàng)呼吸機使用的常見誤區(qū)無創(chuàng)呼吸機使用的常見誤區(qū)第1頁/共74頁機械通氣是指病人在自然通氣和（或）氧合機械通氣是指病人在自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（習稱呼吸機）使功能出現(xiàn)障礙時運用器械（習稱呼吸機）使患者恢復患者恢復有效通氣、改善氧合、減少呼吸功有效通氣、改善氧合、減少呼吸功消耗消耗的一種治療方法。機械通氣的實施方法的一種治療方法。機械通氣的實施方法主要有主要有無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣和和有創(chuàng)通氣有創(chuàng)

2、通氣兩大類。兩大類。機械通氣的定義機械通氣的定義第2頁/共74頁分分 類類第3頁/共74頁無創(chuàng)正壓通氣（無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive non-invasive positive pressure ventilation,NPPVpressure ventilation,NPPV或或NIPPVNIPPV） 是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BiPAPBiPAP）持續(xù)氣道內正壓（）持續(xù)氣道內正壓（CPAPCPAP）等多種氣道內正壓通氣模式）等多種氣道內正壓通氣模式。CPAPCPAP只設定持續(xù)氣道內正壓，只設定持續(xù)氣道

3、內正壓，BiPAPBiPAP同時設定氣道內吸氣正壓同時設定氣道內吸氣正壓水平（水平（IPAPIPAP）和呼氣正壓水平（）和呼氣正壓水平（EPAPEPAP）BiPAPBiPAP的實質是壓力支持（的實質是壓力支持（PSVPSV）或壓力控制（）或壓力控制（PCVPCV）+ +呼氣末呼氣末正壓（正壓（PEEPPEEP）第4頁/共74頁第5頁/共74頁第6頁/共74頁第7頁/共74頁 非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性 感染率低，幾乎沒有感染率低，幾乎沒有VAPVAP（呼吸機相關肺炎）發(fā)生（呼吸機相關肺炎）發(fā)生 保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽）保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽） 提早使用，提早使用，將明顯減少患

4、者插管將明顯減少患者插管機機率率 治療時痛苦小，患者及家屬易于接受治療時痛苦小，患者及家屬易于接受 使用方便，可以隨時上機，隨時撤機使用方便，可以隨時上機，隨時撤機 輔助呼吸機依賴患者脫機訓練，縮短插管時間輔助呼吸機依賴患者脫機訓練，縮短插管時間第8頁/共74頁急診科急診科ICU普通病房普通病房（呼吸、心內（呼吸、心內、婦產(chǎn)、兒科、婦產(chǎn)、兒科）家庭、社區(qū)家庭、社區(qū)圍手術期圍手術期（外科麻醉）（外科麻醉）康復治療康復治療NIPPVNIPPV第9頁/共74頁主要內容主要內容 相關定義相關定義 適應癥和禁忌癥適應癥和禁忌癥 實施步驟實施步驟 常見問題和不良反應處理常見問題和不良反應處理 無創(chuàng)呼吸機使

5、用的常見誤區(qū)無創(chuàng)呼吸機使用的常見誤區(qū)第10頁/共74頁第11頁/共74頁心源性肺水腫心源性肺水腫慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暫停綜合癥呼吸睡眠暫停綜合癥（OSASOSAS）重癥肌無力重癥肌無力肺間質纖維化肺間質纖維化NIPPVNIPPV第12頁/共74頁絕對禁忌癥絕對禁忌癥 相對禁忌癥相對禁忌癥 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 氣道分泌物多氣道分泌物多/ /排痰障礙排痰障礙 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷嚴重感染嚴重感染誤吸可能性高，不能清除口咽誤吸可能性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差護能力差 合并其他器官功能衰

6、竭（血流動力學不合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，不穩(wěn)定的心律失常、急性心肌梗穩(wěn)定，不穩(wěn)定的心律失常、急性心肌梗死、消化道穿孔，嚴重腦部疾病等）死、消化道穿孔，嚴重腦部疾病等）頸部、面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形頸部、面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形嚴重的嚴重的低低氧血癥氧血癥（PaCOPaCO2 245 mmHg45 mmHg）/ /嚴嚴重酸中毒（重酸中毒（pH7.20pH7.20） 消化道大出血或腸梗阻消化道大出血或腸梗阻未引流的氣胸未引流的氣胸大咯血大咯血近期面部、頸部、口腔、咽腔、食管及近期面部、頸部、口腔、咽腔、食管及胃部手術，尤其是需要嚴格胃腸減壓者胃部手術，尤其是需要嚴格胃腸減壓者不合作不合作

7、嚴重肥胖、上氣道阻塞嚴重肥胖、上氣道阻塞第13頁/共74頁主要內容主要內容 相關定義相關定義 適應癥和禁忌癥適應癥和禁忌癥 實施步驟實施步驟 常見問題和不良反應處理常見問題和不良反應處理 無創(chuàng)呼吸機使用的常見誤區(qū)無創(chuàng)呼吸機使用的常見誤區(qū)第14頁/共74頁 第一步：病人的教育第一步：病人的教育 第二步：試用和適應連接方法第二步：試用和適應連接方法 第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第三步：模式和參數(shù)調節(jié) 第四步：監(jiān)測和療效評估第四步：監(jiān)測和療效評估第15頁/共74頁第16頁/共74頁體位：坐位或半臥位（體位：坐位或半臥位（30-45）第17頁/共74頁無創(chuàng)正壓通氣的連接方法無創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩鼻罩口鼻

8、罩口鼻罩鼻囊管鼻囊管接口器接口器全面罩全面罩頭盔頭盔第二步：試用和適應連接方法第二步：試用和適應連接方法第18頁/共74頁鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩 &全面罩全面罩鼻枕鼻枕鼻罩：當病人鼻罩：當病人初次初次壓力滴定及使用呼吸機時，鼻罩為佩戴及使用的壓力滴定及使用呼吸機時，鼻罩為佩戴及使用的最初選擇最初選擇鼻枕輕重量，最小接觸面積適用于鼻枕輕重量，最小接觸面積適用于面部支撐結構特殊及幽閉恐懼面部支撐結構特殊及幽閉恐懼的病人使用，但對于壓力敏感型病人并不是最好的選擇的病人使用，但對于壓力敏感型病人并不是最好的選擇口鼻罩適用于口鼻罩適用于鼻腔堵塞鼻腔堵塞&口鼻干燥口鼻干燥&口漏氣的病

9、人口漏氣的病人，但由于口鼻罩表面覆蓋面積較大，有時易因漏氣原因造成壓力的流失，有些病人易感到幽閉恐懼，但由于口鼻罩表面覆蓋面積較大，有時易因漏氣原因造成壓力的流失，有些病人易感到幽閉恐懼全臉面罩可有效解決由于佩戴其他鼻面罩造成的全臉面罩可有效解決由于佩戴其他鼻面罩造成的鼻梁部皮膚損傷及眼鼻部漏氣鼻梁部皮膚損傷及眼鼻部漏氣嚴重情況嚴重情況20不同類型適用范圍不同類型適用范圍第19頁/共74頁口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩 死腔較大，舒適性稍差死腔較大，舒適性稍差 張口呼吸病人首選張口呼吸病人首選 呼衰、老年、無牙患者建議呼衰、老年、無牙患者建議使用口鼻罩使用口鼻罩 死腔小，舒適性較高死腔小，舒適性較高 張

10、口呼吸病人需配合張口呼吸病人需配合下頜帶一起應用下頜帶一起應用第20頁/共74頁鼻枕鼻枕第21頁/共74頁第22頁/共74頁第23頁/共74頁不同疾病患者面罩選擇不同疾病患者面罩選擇第24頁/共74頁多次性頭帶多次性頭帶藍藍帽帽八角頭帶八角頭帶一次性頭帶一次性頭帶第25頁/共74頁為張口呼吸病為張口呼吸病人使用，防止人使用，防止口腔漏氣口腔漏氣下頜帶下頜帶第26頁/共74頁面罩孔徑設計面罩孔徑設計漏氣孔漏氣孔防窒息閥防窒息閥供氧接口供氧接口鼻面罩兩側各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內的壓力鼻面罩兩側各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連

11、，另一個孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內的壓力第27頁/共74頁漏氣接頭漏氣接頭第28頁/共74頁一次性漏氣接頭一次性漏氣接頭PEV（平臺）呼氣閥（平臺）呼氣閥靜音漏氣接頭靜音漏氣接頭漏氣接頭漏氣接頭對于單管路呼吸機，呼氣裝置是必須的！對于單管路呼吸機，呼氣裝置是必須的！第29頁/共74頁第30頁/共74頁第31頁/共74頁第32頁/共74頁Air Leak Guidelines 0 - 6 lpm=頭 帶 過 緊 7 - 25 lpm=正 合 適 26 - 60 lpm =需 要 進 行 進一 步 調 試 60 lpm = 漏 氣 警 報第33頁/共74頁第34頁/共74頁第三步：模式和參數(shù)調

12、節(jié)第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第35頁/共74頁壓力時間患者吸氣觸發(fā)患者吸氣觸發(fā)S模式S模式第36頁/共74頁Pt第37頁/共74頁Pt第38頁/共74頁輔助的病人tP第39頁/共74頁第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第40頁/共74頁第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第41頁/共74頁第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第42頁/共74頁tR i s e Time第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第43頁/共74頁 初始參數(shù)初始參數(shù) 治療參數(shù)治療參數(shù) IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20 EPAP:4-

13、5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當增加型呼吸衰竭可適當增加 壓力上升時間：壓力上升時間：0.10.1秒秒 吸氣時間：吸氣時間：0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：10-1210-12次次/ /分分5-20分鐘分鐘第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第44頁/共74頁潮氣量（潮氣量（VTVT）5 510ml/kg10ml/kg呼吸頻率（呼吸頻率（RRRR）161630bpm30bpm吸氣時間（吸氣時間（TiTi）0.80.8- -1.2s1.2s吸氣壓力吸氣壓力101025cmH2O25cmH2O呼氣末正壓呼氣末正壓持續(xù)氣道內正壓持續(xù)

14、氣道內正壓4 45cmH2O5cmH2O或更高（或更高（型呼衰）型呼衰）6 614cmH2O14cmH2O第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第三步：模式和參數(shù)調節(jié)第45頁/共74頁第46頁/共74頁 夜間：夜間：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲消除鼾聲 壓力上升時間：壓力上升時間：50-100ms50-100ms 吸氣時間：吸氣時間：0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1812-18次次/ /分分第47頁/共74頁49 有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST

15、模式模式 IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：壓力上升時間：100-200ms100-200ms 吸氣時間：吸氣時間：0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1512-15次次/ /分分首選首選CPAPCPAP模式模式 CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O第48頁/共74頁n有無并發(fā)癥（胃脹氣，面部皮膚壞死，呼吸道 分泌物潴留）第四步：監(jiān)測和療效評估第四步：監(jiān)測和療效評估第49頁/共74頁第四步：監(jiān)測和療效評估第四步：監(jiān)測和療效評估第50頁/共74頁第5

16、1頁/共74頁第52頁/共74頁積極的常規(guī)治療積極的常規(guī)治療NIPPV有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣常規(guī)撤機常規(guī)撤機NIPPV輔助撤機輔助撤機NIPPV撤機撤機12h后如無改善：后如無改善：PaCO2下降下降16%pH7.30PaO240mmHg）有效有效無效無效無創(chuàng)正壓通氣臨床應用中的幾點建議 中華結核和呼吸雜志 2002;25(3):130-4第53頁/共74頁主要內容主要內容 相關定義相關定義 適應癥和禁忌癥適應癥和禁忌癥 實施步驟實施步驟 常見問題和不良反應處理常見問題和不良反應處理 無創(chuàng)呼吸機使用的幾個誤區(qū)無創(chuàng)呼吸機使用的幾個誤區(qū)第54頁/共74頁無創(chuàng)呼吸機使用中的常見問題無創(chuàng)呼吸機使用中

17、的常見問題第55頁/共74頁第56頁/共74頁第57頁/共74頁第58頁/共74頁第59頁/共74頁恐懼恐懼( (幽閉癥幽閉癥) )、不耐受：、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任，講解配合方法，獲得患者信任， 調節(jié)呼吸機模式、參數(shù)（壓力、觸發(fā)靈敏度、吸呼比等）調節(jié)呼吸機模式、參數(shù)（壓力、觸發(fā)靈敏度、吸呼比等） 口咽干燥：口咽干燥：減少漏氣，多喝水，濕化減少漏氣，多喝水，濕化 面部壓傷：面部壓傷：選著合適的面罩，采取減壓措施選著合適的面罩，采取減壓措施 胃腸脹氣：胃腸脹氣：保證氧合的情況下使用最低的壓力，保證氧合的情況下使用最低的壓力，避免吸氣避免吸氣壓壓25cmH2O25cmH2O，少說話，避免碳酸飲料攝入，放置胃管持續(xù)少說話，避免碳酸飲料攝入，放置胃管持續(xù)引流，間斷應用引流，間斷應用NPPVNPPV。 誤吸：誤吸：體位，避免進食過飽體位，避免進食過飽 窒息：窒息：管道脫落或連接