1、手術(shù)安全的相關(guān)培訓(xùn)手術(shù)安全的相關(guān)培訓(xùn)急診手術(shù)管理培訓(xùn)急診手術(shù)管理培訓(xùn) 重大手術(shù)報(bào)告審批管理培訓(xùn)重大手術(shù)報(bào)告審批管理培訓(xùn) 手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防培訓(xùn)手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防培訓(xùn) 非計(jì)劃再次手術(shù)培訓(xùn)非計(jì)劃再次手術(shù)培訓(xùn) 急診手術(shù)管理制度與程序急診手術(shù)管理制度與程序 為提高急診手術(shù)質(zhì)量，確保急診手術(shù)患者得到及時(shí)有效的救治，特制定本制度。1、急診手術(shù)需提前30分鐘將急診手術(shù)通知單送至手術(shù)室，手術(shù)室在30分鐘內(nèi)做好人員和物品的準(zhǔn)備工作。2、急診手術(shù)安排在急診手術(shù)間進(jìn)行，在急診手術(shù)間已占用的情況下，由手術(shù)室和急診手術(shù)所在科室根據(jù)手術(shù)需要協(xié)調(diào)解決。一般情況下，急診手術(shù)所在科室的擇期手術(shù)服從急診手術(shù)需要。其擇期手術(shù)進(jìn)行中，短時(shí)間

2、內(nèi)不能結(jié)束時(shí)，其他科室擇期手術(shù)服從急診手術(shù)需要。 急診手術(shù)管理制度與程序急診手術(shù)管理制度與程序3、緊急危重?fù)尵仁中g(shù)，開(kāi)通綠色通道，可先打電話通知，隨后送手術(shù)通知單。手術(shù)室優(yōu)先妥善安排手術(shù)間，以免延誤搶救時(shí)間，危機(jī)病人生命。4、急診手術(shù)沒(méi)有表面抗原和輸血前檢查結(jié)果者，按照感染手術(shù)進(jìn)行手術(shù)間及物品處理和防護(hù)。5、如無(wú)特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急診手術(shù)。為保證急診手術(shù)的順利進(jìn)行，不得將擇期手術(shù)按急診手術(shù)通知。 急診手術(shù)管理制度與程序急診手術(shù)管理制度與程序6、急診手術(shù)病人費(fèi)用不足或身份不明時(shí)，應(yīng)按照“先及時(shí)搶救，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則，并向科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)。7、急診手術(shù)通知單須經(jīng)主

3、管醫(yī)生或值班醫(yī)生簽字。8、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人對(duì)本制度執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，對(duì)違規(guī)行為按照醫(yī)療質(zhì)量控制辦法的規(guī)定執(zhí)行。 重大手術(shù)報(bào)告審批制度重大手術(shù)報(bào)告審批制度 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)重大手術(shù)管理，特制定本制度。（一）重大手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)（其中四級(jí)手術(shù)、破壞性高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新開(kāi)展的重大手術(shù)及特殊手術(shù)均屬于重大手術(shù)）。凡屬重大手術(shù)，實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度。重大手術(shù)須經(jīng)科室討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)審批后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。其中急診手術(shù)，采取口頭或電話按規(guī)定程序報(bào)告，但必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手

4、續(xù)。 重大手術(shù)報(bào)告審批制度重大手術(shù)報(bào)告審批制度（二）重大手術(shù)審批記錄內(nèi)容 審批記錄包括患者姓名、性別、年齡、病史、體征、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防范措施等。 重大手術(shù)報(bào)告審批制度重大手術(shù)報(bào)告審批制度（三）重大手術(shù)管理1、科室制定重大手術(shù)范圍2、重大手術(shù)管理（1）門(mén)診高危篩查，寫(xiě)明高危因素。（2）術(shù)前向家屬說(shuō)明手術(shù)難度及后果，消除患者顧慮，并簽署知情同意書(shū)。（3）作為重點(diǎn)手術(shù)，安排充足手術(shù)時(shí)間。（4）必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師承擔(dān)手術(shù)。（5）充分考慮手術(shù)的困難，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論，采取預(yù)防措施。（6）術(shù)后密切觀察病情變化，對(duì)并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)，

5、及時(shí)處理。 重大手術(shù)報(bào)告審批重大手術(shù)報(bào)告審批（四）審批的注意事項(xiàng)審批記錄一式三份。一份科室備案，一份醫(yī)務(wù)科備案，一份歲病歷保存。（五）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)本制度執(zhí)行情況的專項(xiàng)檢查，列入醫(yī)療質(zhì)量管理考核范圍。發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員，酌情處理。引起醫(yī)療糾紛者，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（六）本制度自公布之日起執(zhí)行。 術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥管理制度 術(shù)后并發(fā)癥的管理，是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防和及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人在日恢復(fù)健康，使手術(shù)取得良好的效果，特制訂本制度。 術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥管理制度（一）充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)日期1、對(duì)疾病的診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施進(jìn)行充分的

6、研究探討，在術(shù)前討論中體現(xiàn)。2、對(duì)病人及家屬說(shuō)明手術(shù)的重要性、可能取得的效果、手術(shù)的方式、風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，取得病人信任和配合，并在手術(shù)同意書(shū)上簽字。 術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥管理制度3、適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：（1）練習(xí)床上大小便；（2）教會(huì)病人正確的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法；（3）交待病人如何保持良好的心理狀態(tài)，保證良好的睡眠；（4）戒煙、戒酒。4、胃腸道準(zhǔn)備（1）術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲；（2）術(shù)前排空大便或灌腸；（3）胃腸道手術(shù)，術(shù)前1-2天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)；（4）結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前服用腸道抑菌藥。 術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥管理制度5、皮膚準(zhǔn)備（1

7、）術(shù)前一日督促或協(xié)助病人剪指甲、理發(fā)、沐浴、更衣；(2)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：剔除或減去毛發(fā)，清除皮膚污垢；備皮時(shí)間以術(shù)前兩小時(shí)為宜，皮膚準(zhǔn)備時(shí)間若超過(guò)24小時(shí)，應(yīng)重新準(zhǔn)備；6、術(shù)前全面手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于可能影響術(shù)后恢復(fù)的合并癥如肺炎、血糖異常、心腦血管病變、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂應(yīng)全面評(píng)估，適當(dāng)準(zhǔn)備，以降低術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥管理制度（二）手術(shù)后處理，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥1、在醫(yī)師的指導(dǎo)下，擺放適宜的術(shù)后體位（1）顱腦手術(shù)：取15-30度的頭高頭高腳低斜坡臥位；（2）頸胸手術(shù)：多采用高半坐臥位，有利于呼吸；（3）腹部手術(shù)：多采用低半坐臥位，以降低腹壁切口張力；（4）脊柱

8、或臀部手術(shù)：常采用仰臥位或俯臥位。2、術(shù)者在術(shù)后3天內(nèi)每天親自查看病人1-2次，麻醉醫(yī)師術(shù)后第2日訪視病人，觀察病情變化有記錄，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。 術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥管理制度3、術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，內(nèi)容包括病人生命體征、病情變化、治療方案及預(yù)防和處理并發(fā)癥的措施。4、生命體征尚不穩(wěn)定的或存在安全隱患的術(shù)后患者，應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房觀察治療，早發(fā)現(xiàn)、早治療并發(fā)癥，直到病情穩(wěn)定。 術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥管理制度5、仔細(xì)檢查傷口，了解切口情況，發(fā)現(xiàn)切口有滲血、滲液及時(shí)更換敷料。主管醫(yī)師應(yīng)親自換藥，一些特殊的切口、復(fù)雜的換藥應(yīng)由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師親

9、自處理?yè)Q藥，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。6、加強(qiáng)術(shù)后感染的預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏實(shí)驗(yàn)選擇有效的抗生素，危重病人要及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，避免二次感染。 術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥管理制度7、術(shù)后護(hù)理（1）詳細(xì)了解麻醉種類、手術(shù)方法、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中輸液、輸血和用藥等情況；根據(jù)麻醉方式采取合適臥位；麻醉清醒后按醫(yī)囑取舍合理體位；（2）接病人后及時(shí)觀測(cè)生命體征，檢查切口和引流管位置標(biāo)識(shí)及固定情況；（3）根據(jù)手術(shù)大小、麻醉情況按常規(guī)檢測(cè)生命體征、病情、切口和各種引流情況，一旦發(fā)現(xiàn)切口滲血、滲液及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師予以處理，并詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上；（4）根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)的需要，

10、認(rèn)真做好手術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。 術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥管理制度8、術(shù)后無(wú)特殊情況，在全面評(píng)估病情的前提下，鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)或及早下床活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。（1）臥床活動(dòng)：病人麻醉消失，自清醒后開(kāi)始，可進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)。凡不能自行更換體位或截癱、水腫、低蛋白血癥等病人，均應(yīng)按時(shí)協(xié)助更換體位，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（2）離床活動(dòng)：根據(jù)手術(shù)種類及身體情況，在對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估后，先坐在床邊做深呼吸和咳嗽，再在床邊站立、行走，逐步增加活動(dòng)范圍、次數(shù)和時(shí)間。 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度 為了提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

11、，特制定本制度。1、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度2、凡是進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)患者，手術(shù)科室應(yīng)一律按照我院手術(shù)分級(jí)管理制度中四級(jí)手術(shù)進(jìn)行審批管理，并填寫(xiě)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，術(shù)后48小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。未履行手術(shù)審批程序，手術(shù)室禁止接病人。緊急情況下，手術(shù)科室主任電話匯報(bào)醫(yī)務(wù)科主任，醫(yī)務(wù)科電話通知手術(shù)室，方可接病人，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊手術(shù)審批程序。 非計(jì)劃再次手術(shù)管

12、理制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度3、科室要對(duì)此類病例進(jìn)行認(rèn)真討論，實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院級(jí)病例討論。同時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度 4、非計(jì)劃再次手術(shù)必須按照我院醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度及流程的規(guī)定主動(dòng)上報(bào)，并記錄在不良事件報(bào)告登記本上，內(nèi)容包括住院號(hào)、患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、再次手術(shù)名稱、再次手術(shù)時(shí)間、上報(bào)時(shí)間、原因分析（或）整改措施、術(shù)者簽名等。 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度5、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度6、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為術(shù)者定期能力評(píng)價(jià)與在授權(quán)的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對(duì)手術(shù)資格降級(jí)處理。7、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽