1、 護理查房呼吸內科呼吸內科 姓 名：楊南清 性 別：男年 齡：73歲 床 號：24床職 業：無宗教信仰：無入院時間：2015年4月13日16時30分 基本資料基本資料主主 訴訴咳嗽，胸悶半年余 既往史既往史既往有丙型肝炎病史，有高血壓病史，有中風病史，有肺氣腫病史，有冠心病病史，有膽囊炎手術史5年。 現病史現病史 患者半年前無明顯誘因下出現出現咳嗽癥狀，痰呈白色泡沫液，伴胸悶，喘息癥狀，夜間可平臥，以活動后為甚，無發熱，盜汗，咳粉紅色泡沫樣痰等特殊不適，曾在當地醫院就診，診斷為肺癌，給予中藥口服，上述癥狀無明顯好轉，今患者為求進一步診治，遂來我院就診，門診以肺部腫瘤收治。 入院查體入院查體體溫

2、36.1，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，神清，精神一般，正力體型，步入病房，顏面無浮腫，頸軟，頸靜脈充盈，雙側呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出 。輔助檢查輔助檢查中性粒細胞比率:72.00%癌胚抗原:52.23ng/mL;糖類抗原1 25II:136.2U/mL;神經元特異性烯醇化:85.22ng/mL;Cyfra21-1:8.88ng/mL;胸腹水生化(9項)：白蛋白:20.9g/L;血糖:8.29mmol/L5.6大便潛血3+ 5.7血氣分析未見明

3、顯異常；白細胞2.85109/L;血小板:32109/L;生化全套(24項)：白蛋白:21.1g/L;尿素:19.81mmol/L。 1.非小細胞肺癌 2. 大量胸腔積液 腹腔轉移 3.消化道出血 4.房顫 5.低蛋白血癥 6.丙肝肝硬化 7. 腹腔積液診診 斷斷治療措施治療措施 入院時行1級護理告病重，糖尿病飲食，間斷低流量吸氧，予抗感染、祛痰、平喘治療。4月14日做肺部CT，行胸腔穿刺術。4月16日加用低分子肝素鈣，防止下肢靜脈血栓。4月27日確診非小細胞肺癌，行化療一次。5月5日行胸腔閉式引流術。5月6日停用低分子肝素鈣。5月7日患者現消化道出血，予強力抑酸、維生素K1止血治療，記24H

4、出入量5月8日早上血壓82/54mmHg，予心電監護，氧氣3L/min吸入，多巴胺靜脈泵入。后患者血壓升至98/67mmHg，SPO2維持在99-100%。 5月10日 拔除引流管，予蘭索拉唑靜脈泵入，并奧曲肽靜脈維持，停多巴胺組，暫禁食。 5月10日14:45分 輸注血小板一人份。 5月11日患者消化道出血較前緩解，蘭索拉唑改為靜滴，流質飲食，減少液體量。 5月12日紅細胞輸注。 5月14日消化道出血已停止48小時，囑患者進半流質飲食。 自5月20日起胸水引流量大蛋白流失多，囑患者高蛋白飲食，5月22日輸注白蛋白、血漿蛋白，并香菇多糖胸腔灌注治療。 22、23日再次輸注血漿，尿量較少，現血鉀

5、偏低，口服螺內酯片利尿、輔助升高血鉀，并血漿輸注,停心電監護。 現今治療，1級護理告病重，半流質食，記24H出入量，測血壓TID，予頭孢米諾抗感染，中藥抗腫瘤、并祛痰、對癥支持治療，SPO2維持在98-100之間，血壓90/60之間，心率98-106次/分。護理診斷護理診斷1.氣體交換受損：與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關 2.清理呼吸道低效：與分泌物增多，痰液粘稠，支氣管痙攣有關 3.低效型呼吸型態：與肺癌，免疫力低下有關4.活動無耐力：與缺氧心功能減退，供養失衡有關 5.5.皮膚完整性受損：與長期臥床，營養不良有關6.6.有出血的可能：與血小板減少，消化道出血有關7.

6、7.有受傷的危險：與墜床，跌倒，壓瘡有關8.8.營養失調:低于機體需要量，消化道出血有關9.9.焦慮:與健康狀況的改變，疾病加重有關護理措施護理措施休息休息 給病人采取舒適的體位，注意保暖，避免感冒，病室內保證溫濕度適宜，空氣新鮮，臥床休息減少耗氧量，保持病房安靜，避免不必要的交談，護理工作要有計劃的集中進行，避免不必要的刺激。保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 協助病人翻身，拍背，排出痰液。用藥護理用藥護理 予抗感染，祛痰，護胃，護腎，止血，加強營養等治療。飲食護理飲食護理暫禁食，靜脈補充營養。生活護理生活護理1.保持床單元整潔，干燥，無渣屑， 告知患者及家屬引起壓瘡的危險因素及壓瘡的預防措施。2.1-2小時翻身一次 ，按摩受壓處按 摩皮膚。3.氣墊床及透明貼的應