1、醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等法律、規(guī)章和指南，經(jīng)院藥事管理與治療學(xué)委員會、院辦公會研究決定，制定此辦法。一、組織管理醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成立“臨床合理用藥暨抗菌藥物監(jiān)督管理小組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。工作小組設(shè)在辦公室設(shè)于醫(yī)務(wù)科，由黃勇兼任工作小組辦公室主任，負(fù)責(zé)對日常事務(wù)的處理。2.工作小組職責(zé)：（1）工作小組應(yīng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下開

2、展工作；（2）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施；（3）制定醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施；（4）對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進行檢測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施；（5）對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育； （6）定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯報工作；二、監(jiān)督管理基本原則1.藥品收入占醫(yī)院總收入比例30%2.自費藥品采購金額比例占總藥品采購金額5%3.科室住院患者抗菌藥物使用率與強度不得高于我院抗菌藥物管理工作組

3、制定的目標(biāo)值，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，靜脈用抗菌藥物處方比例不超過7%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，基本藥物使用率(品規(guī)和金額)不低于50%。4.遵循合理用藥原則 臨床合理用藥的目的是為了在充分發(fā)揮藥物療效的同時，盡量避免或減少藥物的不良反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)遵循“安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當(dāng)性”四大用藥原則。5.遵循藥品說明書、臨床診療指南及臨床路徑等。醫(yī)師在診療過程中必須按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理的用藥方案，可參考臨床診療指南及臨床路徑等，使用或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時醫(yī)師、護士要密切觀察

4、療效，注意不良反應(yīng)。醫(yī)師根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。三、合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)檢查范圍:我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和所有管床醫(yī)師所下達的醫(yī)囑，以抗菌藥物、中成藥及專科用藥等的臨床應(yīng)用是否合理為主要內(nèi)容。判斷標(biāo)準(zhǔn):用藥合理性評價結(jié)論分為合理、不合理。1.用藥符合安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)脑瓌t為合理，具體要求為：（1）因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；（2）藥物選擇適當(dāng)；（3）藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當(dāng)；（4）符合處方管理辦法的規(guī)定；（5）符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等指導(dǎo)原則、管理辦法的規(guī)定。

5、（6）遵循藥品說明書、臨床診療指南及我院臨床路徑等相關(guān)規(guī)定與程序。 2.用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。（1）出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方： 適應(yīng)證不適宜的； 藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 用法用量不適宜的； 聯(lián)合用藥不適宜的； 重復(fù)給藥的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）； 其它用藥不適宜情況的。（2）出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方： 無正當(dāng)理由的大處方的； 無正當(dāng)理由開具高價藥的； 無適應(yīng)證用藥，無正當(dāng)理由超說明書用藥的； 根據(jù)醫(yī)保患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的； 醫(yī)保患

6、者的處方中自費藥品使用存在不合理現(xiàn)象的； 門診醫(yī)師開具止痛藥，無特殊情況為同一患者超過一盒的； 出院帶藥時，無特殊情況保險患者超過一周用量，自費患者超過2周用量的。四、臨床合理用藥監(jiān)督管理規(guī)定1.超說明書用藥規(guī)定 超說明書用藥即藥品的使用與說明書用法不同，包括劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證和給藥途徑。我院醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑需符合我院超說明書用藥規(guī)定與程序,醫(yī)院需對其超說明書用藥情況進行干預(yù)記錄，具有相應(yīng)監(jiān)控措施。 2.優(yōu)選使用國家基本藥物，國家基本藥物是由國家政府制定的國家基本藥物目錄中的藥品，其所列品種是專家和基層廣大醫(yī)藥工作者從我國臨床應(yīng)用的各類藥物中通過科學(xué)評價，篩選出來的具有代表性的藥物，這些

7、藥物具有療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理、使用方便等特點。按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集等有關(guān)要求，需遵循優(yōu)先使用國家基本藥物的規(guī)定。3.用藥信息記錄規(guī)范，患者就診前和正在使用的所有處方藥和醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄，病程中記錄有明確的用藥依據(jù)及分析。護士對患者的每次給藥也均應(yīng)記錄及簽名，所有用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點住院患者”建立藥歷，分析記錄其用藥，實施用藥監(jiān)護。五、藥師發(fā)藥程序、審核責(zé)任1.發(fā)藥程序 （1)審核處方的內(nèi)容包括: 處方填寫的完整性:自然項目(前記)及簽名是否有缺項，處方字跡是否清楚。 處方正文的審

8、核:藥名、規(guī)格是否書寫正確；用藥劑量用法是否合理；處方用藥的相互作用及配伍禁忌；處方中藥品是否有缺貨，藥房是否有其他代用品；特別對精神藥品、麻醉藥品是否按相關(guān)管理辦法執(zhí)行；處方中藥品是否需要皮試，皮試后如為陽性，讓醫(yī)生考慮改用其它藥品；如為陰性者，必須在處方注明“皮試陰性”。 審方是一項技術(shù)性要求較高的工作，要求藥師有較全面的、較熟悉的藥學(xué)知識，尤其現(xiàn)在大量使用商品名，藥師必須熟悉成分相同而商品名不同的藥品以防患者重復(fù)用藥。同時，又必須有認(rèn)真的態(tài)度。如發(fā)現(xiàn)處方有問題，必須請醫(yī)師改正后方可調(diào)配。（2）調(diào)配 處方調(diào)配是發(fā)藥工作中的重要一環(huán)，為使配方準(zhǔn)確無誤，藥師在接到處方后必須從頭至尾認(rèn)真讀一遍，

9、如發(fā)現(xiàn)有疑問，應(yīng)與審方藥師共同核對解決，無誤后方可進行調(diào)配。調(diào)配處方時要專心、認(rèn)真。特別對一些易混淆的藥品名，要仔細(xì)辨認(rèn)清楚后再調(diào)配。調(diào)劑過程有第二人核對，配方藥師應(yīng)按處方要求在所調(diào)配藥品的包裝上填寫好病人姓名、用法用量，然后傳遞給發(fā)藥窗口的藥師。 （3）發(fā)藥 發(fā)藥是處方調(diào)配工作的最后環(huán)節(jié)，要使差錯不出門，必須把好這一關(guān)。因此應(yīng)由知識較全面、工作經(jīng)驗豐富、服務(wù)態(tài)度好的藥師上崗把關(guān)。發(fā)藥藥師應(yīng)做到以下幾點；再認(rèn)真全面審核一遍處方內(nèi)容(包括藥價)；逐個核對處方與調(diào)配藥品的藥名、規(guī)格、劑量、用法、用量是否一致；逐個檢查藥品的外觀質(zhì)量是否合格(包括形狀、色、嗅、味和澄明度等)；核對取藥患者的姓名，無誤

10、后把藥交給患者手中，同時態(tài)度和藹的逐藥向患者交待清楚用法用量，使患者能明確了解按醫(yī)囑用藥的意圖，增強患者用藥的依從性。有發(fā)藥錯誤事件登記本，及時總結(jié)，降低發(fā)藥錯誤率。 2.查對制度 查對制度是保證藥品質(zhì)量及發(fā)藥質(zhì)量的重要措施。必須做到“四查十對”，確保調(diào)配的處方和發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無誤。四查是：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性。十對是：對科別，對姓名，對年齡；對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數(shù)量；對藥品性狀，對用法用量；對臨床診斷。發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量。藥師發(fā)出藥品應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑向患者交代清楚每種藥品的用法、用量、注意事項，以提高患者用藥的依從性。特別是對特殊人

11、群用藥的指導(dǎo)，必要時提供書面指導(dǎo)材料。 3.審核責(zé)任 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或加蓋專用簽章。藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。 六、管理措施 1.管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結(jié)合，落實各科室用藥、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控，并通報監(jiān)控情況。 2.將

12、合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項指標(biāo)。 3.分級管理 （1）各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對本科室合理用藥實施管理職責(zé)。 （2）合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報。藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報告。（3）臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強調(diào)個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病

13、情和藥物特點進行必要檢驗和影像監(jiān)測，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。（4）臨床醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。（5）使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。（6）加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)必須按規(guī)定報告藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測辦公室。 4.檢查考核方法（1）合理用藥暨抗菌藥物監(jiān)

14、督管理工作小組每月對病房及門診的臨床用藥情況進行督查一次，對每位醫(yī)師的病歷或處方進行分析，將存在問題進行匯總，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并反饋給各相關(guān)科室。（2）對有異議的用藥情況，將由督查領(lǐng)導(dǎo)小組向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，請專家做出最終評價。（3）由合理用藥暨抗菌藥物監(jiān)督管理工作小組根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對各科室進行考核，每月將四次的考核結(jié)果進行匯總，對各科室進行打分。 七、獎懲 1.每月各科室的用藥情況，平均分低于90分的科室，將給予一票否決。 2.對抗菌藥物使用情況控制好的科室，每降低一個百分點加質(zhì)控分2分。 3.考核結(jié)果與年終考核及先進個人評選相掛鉤，屢次出現(xiàn)不合格用藥現(xiàn)象的醫(yī)師將被取消個人年終評選先進的資格；同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達標(biāo)者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優(yōu)資格，科室科主任將取消個人年終評優(yōu)資格。 4.考核年度內(nèi)三次以內(nèi)被評判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，并予以通報批評；考核年度內(nèi)三次以上被評判為不合理用藥的醫(yī)師，將給予100元的處罰，并給予通報批評；因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，經(jīng)藥事管理委員會考核通過后方可恢復(fù)處方權(quán)。 5.因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院獎懲細(xì)則及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。 八、申訴對于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內(nèi)，