1、循證醫學與診療計劃安排 一 、循證醫學要點介紹 1.循證醫學的產生：（Gvidence-Baecd-Medicine）是由加拿大麥克馬斯特大學，（Mcmast universty）教授David L Sackett 在1992年正式提出，1994年出版了其第一本專著循證醫學，JAMA雜志于1994年發表了其文章，1995年美國醫學會，英國醫學會，創辦了循證醫學雜志，國際臨床醫學領域迅速興起新的醫學行為模式和研究熱點，逐漸形成新的醫學行為模式。 2 . 定義 （David Sackett）教授定義為; 慎重，準確和明智的運用當前所獲得的研究依據和臨床證據，結合醫師個人專業技能，臨床經驗，考慮病人

2、的價值和愿望，將以上三者完美的結合起來，制定出病人的治療措施和方案。 3 . 內涵 1）強調醫師對病人的診斷和診療要有醫學根據，臨床依據。 2）及時可靠的臨床證據 (臨床技能，實驗室檢查，相關的器械檢查獲得的結果，綜合判斷，并尊重病人的選擇和醫院條件的最佳配合，制定診療計劃和措施及方案。 3）醫生，病人的配合根據醫院和其他的綜合條件， 提出科學的效益最大化的診治措施和方案。 4 .特點 1）以事實和證據為根據提出方案循證決策 2）不斷補充新的證據與時具進，修改，補充完善治療方案和措施及治療效果。 3）后續評價治療措施及治療效果。 “強調證據構成要件，形成診斷和治療措施要素，提高決策的科學性和實

3、效性。 5 .循證醫學的五步法 1）確定需解決的問題。 2）系統全面的查找證據。 3）客觀分析評價證據 4）充分運用證據提供的支撐作用 5）后續評價抉擇效果，不斷提高抉擇科學性和實效性。 6 .循證醫學的要素 1）高質量的證據。 2) 高素質的醫生。 3）證據的強度和頻度。 （其中，證據的質量很重要，保證診斷及治療方案的及時，正確和盡可能的高性價比及病人的配合及認同。） 7 .入院病人循證實踐的最重要前提：“充分的臨床及實驗室依據”。這些依據可構成的診斷包括這些依據可構成的診斷包括這些依據可構成的診斷包括 1）門診診斷。 2）入院診斷。 3）出院診斷。 4）初步診斷。 5）修正診斷。 6）其中

4、包括循證的范圍有（ B超診斷 放射診斷 病理學診斷（組織診斷，細胞診斷，分子水平診斷及相關代謝水平診斷及全部的實驗室檢查） 8 .以上全部循證要素決定和構成了我們診治全過程的基本要素和決策依據，最大限度避免了主觀意斷，為我們的全部醫療活動提供可靠的醫學科學依據。二 、診療計劃的制定和相關檢查要求完成的時限 1 診療計劃 1）概念 在首次病程記錄中體現的，由主管醫生書寫或首診醫生書寫的對診斷和治療有指導意義的各種循證證據的收集和安排。 2） 診療計劃制定的條件和要求 a本次疾病的診斷和鑒別診斷及治療計劃（8小時內要求完成）所要求的循證依據。 b為明確診斷和需要的鑒別診斷所作的各種循證檢查。 c

5、為治療和各種特殊治療提供的治療前的循證依據和對各種治療的風險評估。 d 對檢查項目要有針對性，對診斷和治療項目有指導性。 3）循證證據的收集 a 本次疾病診斷和治療特點的必要醫學證據。 b 較突出的本次疾病的診療特點要求， c疾病診療的標準要求要件， d 疾病診斷需要的相關輔助循證檢查要求。 e 需與本次疾病主要診斷和次要診斷和與之相關的3-5個疾病的鑒別診斷的相應排除和確定診斷的循證依據，鑒別診斷的循證依據主要圍繞第一診斷的循證依據來進行。 4）診療計劃的循證要點 a 保證診斷項目的針對性，條理性，整體的邏輯性。 b 對鑒別診斷的關鍵性條款的要素選擇和評估。 c 對病情嚴重情況的評估（如各種

6、危機值的評估)。 d 對治療方案的個性化選擇的指導意義。 e 對主要診斷次要診斷和鑒別診斷的循證依據。 f 明確診斷所作的各種必要的循證檢查。 g 為治療和特殊治療提供的治療前的各種循證依據和各種治療的風險評估。 5）臨床診療計劃及相關檢查的要求完成時限 a 搶救病人要求隨時完成。 b首次病程記錄的診療計劃8小時內完成。 c 住院記錄24小時內完成。 d 主治醫師首次查房24小時內完成。 e 術后病程記錄 術后即刻完成。 f 術后記錄 術后24小時內完成。 g 搶救記錄，搶救完成后6小時內完成。 h 死亡記錄，死后24小時內完成。 I 死亡討論，死亡后一周。 J 住院階段小結，住滿一月當日完成

7、。三 診療計劃完成要求的相關檢查的循證分類 1）可靠的病史。 2）準確的體檢陽性體征和據有鑒別診斷意義的陰性體征。 3）血液學檢查。血液生化學檢查。 4）尿液檢查。 5）大便檢查。 6）免疫學檢查。 7）各種酶及相關的酶譜檢查。 8）病理學檢查。 9）基因及相關生化及代謝檢查。 10）單導，及多導心電圖檢查。24小時動態心電圖檢查 11) 各種彩超(三維，多維）檢查。 12）CT 檢查。 13）磁共振成像檢查。 14）各相關專科的內窺鏡檢查。 15）各種放射免疫檢查及激素檢測等。 根據疾病的發生和發展階段的要求和疾病的臨床特點選擇循證依據以構成診斷依據證據鏈條和治療效果評價體系。四 循證過程和診療過程所產生的費效階段分布規律 1）診療計劃實施中的診斷和鑒別診斷，（一般1-2個診斷，3-4個鑒別診斷）所要求的循證依據基本上都要求在三天內產生，所以各種輔助檢查的開具和結果都要求在三天內完成，主要治療方案的用藥和手術基本在三天內安排進行，所以前三天產生的費用占整個總費用比（據統計）的60%_70%左右 2）七天左右，療效的判斷，方案的調整，預后的安排等，又要一批循證證據的支持。第二次治療方案調整和新的治療方案的安排進行都需要新的循證證據的支持，所以費效比第二個高峰產生在入院后的7天左右。 3）在疾病主要治療階段完成后，出院前還有一部分后續