1、心臟損傷的發(fā)生及過程心臟損傷的發(fā)生及過程 心臟損傷的病理過程：心肌心臟損傷的病理過程：心肌缺血缺血-心肌心肌變性變性- -心肌心肌壞死壞死/ /不可逆性心梗不可逆性心梗-心衰心衰 在這個過程中存在一系列在這個過程中存在一系列反應(yīng)反應(yīng)不同病理過程的不同病理過程的生化指標(biāo)生化指標(biāo)。它們的應(yīng)用可以為疾病的早期診斷、。它們的應(yīng)用可以為疾病的早期診斷、治療和預(yù)后提供重要幫助。治療和預(yù)后提供重要幫助。 心肌損傷標(biāo)志物的心肌損傷標(biāo)志物的的種類的種類 心肌損傷心肌損傷 標(biāo)志物標(biāo)志物 酶類標(biāo)志物酶類標(biāo)志物蛋白質(zhì)類標(biāo)志物蛋白質(zhì)類標(biāo)志物 乳酸脫氫酶及同工酶（乳酸脫氫酶及同工酶（LDH)LDH)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶門冬

2、氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( (ASTAST，谷草），谷草）肌酸激酶及其同工酶（肌酸激酶及其同工酶（CK)CK)肌紅蛋白（肌紅蛋白（MbMb）心肌肌鈣蛋白（心肌肌鈣蛋白（cTncTn）（一）（一）心肌酶學(xué)檢查心肌酶學(xué)檢查分布：骨骼和心肌細胞分布：骨骼和心肌細胞，腦和其它組織細胞腦和其它組織細胞組成、分類：組成、分類：1 1）2 2）心肌炎和心肌病）心肌炎和心肌病 CKCK和和CK-MBCK-MB增加，但是不超過上限增加，但是不超過上限2 2倍倍3 3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨骼肌疾病：）神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨骼肌疾病： CKCK增加，增加，CK-MBCK-MB不增加不增加（二）（二）心肌心肌蛋白檢測蛋白檢測 是肌肉組織

3、收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于骨是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，由骼肌和心肌中，由三種亞單位三種亞單位（cTnTcTnT，cTnIcTnI和和cTnCcTnC）組成；）組成；I I和和T T是心臟特異的是心臟特異的；心肌損傷時；心肌損傷時釋放，釋放，特異性好。特異性好。 cTnI和cTnT是美國和歐洲心臟病協(xié)會一致評價是美國和歐洲心臟病協(xié)會一致評價的對于急性心肌梗死（的對于急性心肌梗死（AMI)AMI)的高特異性和高敏感性的的高特異性和高敏感性的確診標(biāo)志物確診標(biāo)志物 細胞損傷早期，胞漿中游離的細胞損傷早期，胞漿中游離的T T和和I I快速釋放出來，快速釋放出來，血中血中4-6h

4、4-6h升高；隨后隨著大量肌原纖維崩解，釋放出升高；隨后隨著大量肌原纖維崩解，釋放出更多，更多，1-21-2周恢復(fù)周恢復(fù)臨床意義（臨床意義（cTnTcTnT、cTnIcTnI意義相同）意義相同）（1 1）目前）目前AMIAMI最好的確診標(biāo)志物最好的確診標(biāo)志物（2 2）濃度高低與病情輕重呈濃度高低與病情輕重呈正相關(guān)正相關(guān)（3 3）判斷再灌注是否成功）判斷再灌注是否成功（4 4）診斷）診斷微小心肌損傷微小心肌損傷（5 5）診斷）診斷窗較長窗較長（4h-2w)4h-2w) 分子量小，主要存在于骨骼肌和心肌，組織中分子量小，主要存在于骨骼肌和心肌，組織中含量高，含量高，損傷后最早入血（損傷后最早入血（

5、1-2h)1-2h)，但是清除也快，但是清除也快（窗口期短）（窗口期短） 缺點：缺點： （1）特異性差）特異性差（還存在于骨骼（還存在于骨骼肌，又通過腎臟排泄來清除；因此，肌，又通過腎臟排泄來清除；因此，要排除骨骼肌損傷和腎衰引起的血清要排除骨骼肌損傷和腎衰引起的血清Mb升高）升高） （2）診斷窗太短（）診斷窗太短（發(fā)作發(fā)作18-30h后檢測易出現(xiàn)假陰性后檢測易出現(xiàn)假陰性）優(yōu)點：優(yōu)點： (1)最早出現(xiàn)的最早出現(xiàn)的AMI標(biāo)志物標(biāo)志物（2）胸痛發(fā)作）胸痛發(fā)作2-12h內(nèi)陰性基內(nèi)陰性基本可排除本可排除AMI (3)判斷再灌注是否成功判斷再灌注是否成功（4）判斷是否有再梗死）判斷是否有再梗死 LDHL

6、DH：糖酵解酶，各種組織均有，以心、腎和骨骼：糖酵解酶，各種組織均有，以心、腎和骨骼豐富；豐富；RBCRBC中豐富（標(biāo)本發(fā)生溶血后，該值增高中豐富（標(biāo)本發(fā)生溶血后，該值增高）（一）尿標(biāo)本采集與處理（一）尿標(biāo)本采集與處理1.尿量尿量（二）一（二）一 般般 性性 狀狀 檢檢 查查1.尿量尿量（二）一（二）一 般般 性性 狀狀 檢檢 查查2.尿液外觀尿液外觀2.尿液外觀尿液外觀3.尿液氣味尿液氣味4. 酸堿度酸堿度5.尿比重尿比重血紅蛋白血紅蛋白非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素紅細胞紅細胞循環(huán)血液尿膽原尿膽原膽紅素的腸肝循環(huán)膽紅素的腸肝循環(huán)腎肝腸門靜脈膽膽 紅紅 素素 的的 正正 常常 代代 謝示意圖謝示意

7、圖 尿尿中中常常見見的的各各種種管管型型胸水外觀胸水外觀 從左至右： 滲出液、漏出液、血性胸水、乳糜胸水 晚期肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良晚期肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良 慢性充血性心力衰竭、靜脈栓塞慢性充血性心力衰竭、靜脈栓塞 絲蟲病、腫瘤壓迫絲蟲病、腫瘤壓迫 心衰、腎病等心衰、腎病等化膿性細菌、分枝桿菌、病毒、支原體化膿性細菌、分枝桿菌、病毒、支原體外傷、化學(xué)刺激、胰液、膽汁外傷、化學(xué)刺激、胰液、膽汁 漿膜腔穿刺術(shù)檢查漿膜腔穿刺術(shù)檢查1、顏色、顏色 惡性腫瘤惡性腫瘤風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病外傷或內(nèi)臟損傷外傷或內(nèi)臟損傷結(jié)核性胸腹膜炎結(jié)核性胸腹膜炎綠色綠色銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌白色白色淋

8、巴管阻塞淋巴管阻塞黃色黃色化膿性感染化膿性感染紅色紅色血性積液血性積液2、透明度、透明度 3、比密、比密 4、凝固性、凝固性 1、酸堿度測定、酸堿度測定 2、粘蛋白定性試驗（、粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）試驗） （粘蛋白等電點為（粘蛋白等電點為pH35，可在稀醋酸溶液析出），可在稀醋酸溶液析出） 3、蛋白定量試驗、蛋白定量試驗 4、葡萄糖測定、葡萄糖測定 漏出液漏出液葡萄糖與血糖相似葡萄糖與血糖相似 滲出液滲出液低于血糖，甚至無糖低于血糖，甚至無糖 存在于中性粒細胞中存在于中性粒細胞中 升高提示為細菌感染升高提示為細菌感染5、酶活性測定、酶活性測定 化膿性炎：可達血清的化膿性炎：可達血

9、清的30倍倍 癌性積液：中度增高癌性積液：中度增高 結(jié)核性炎：略高于正常結(jié)核性炎：略高于正常 明顯增高明顯增高 腹腔積液中淀粉酶活性增高腹腔積液中淀粉酶活性增高 （可達血清的（可達血清的3倍）倍）單單 核核 細細 胞胞吞吞 噬噬 細細 胞胞中性粒細胞中性粒細胞淋淋 巴巴 細細 胞胞腫腫 瘤瘤 細細 胞胞 腹腔積液中淀粉酶活性增高腹腔積液中淀粉酶活性增高 （可達血清的（可達血清的3倍）倍）胸腔積液中淀粉酶胸腔積液中淀粉酶 積液中酶積液中酶積液中酶積液中酶(急性時相蛋白急性時相蛋白)漏出液漏出液10mg/L 滲出液滲出液10mg/L 2、細胞分類、細胞分類 1、細胞計數(shù)、細胞計數(shù)瑞氏染色瑞氏染色巴

10、氏染色巴氏染色HE染色染色 - 3、脫落細胞檢查、脫落細胞檢查 尤其是惡性腫瘤細胞尤其是惡性腫瘤細胞4、結(jié)晶檢查、結(jié)晶檢查5、染色體檢查、染色體檢查1、寄生蟲及蟲卵、寄生蟲及蟲卵 2、細菌、細菌原因原因 非炎癥非炎癥 顏色顏色 淡黃、漿液性淡黃、漿液性 透明度透明度 透明或微混透明或微混 比密比密 1.015 凝固性凝固性 不自凝不自凝 PH 6.8粘蛋白定性粘蛋白定性 陰性陰性 蛋白定量蛋白定量 25g/L 積液積液/血蛋白血蛋白 0.5 葡萄糖定量葡萄糖定量 低于血糖低于血糖LD 200 積液積液/血血LD 0.6細胞計數(shù)細胞計數(shù) 10106/L 細胞分類細胞分類 淋巴淋巴,間皮細胞為主間

11、皮細胞為主 腫瘤細胞腫瘤細胞 無無 可有可有細菌細菌 無無 滲出液與漏出液的鑒別診斷 （Light標(biāo)準(zhǔn)） 符合以上三項或其中任何一項為滲出液，否則為漏出液。符合以上三項或其中任何一項為滲出液，否則為漏出液。1、漏出液與滲出液的鑒別診斷：、漏出液與滲出液的鑒別診斷： 推斷可能原因推斷可能原因 漏出液漏出液 滲出液滲出液2、尋找病因：、尋找病因： 病原體檢查病原體檢查 腫瘤細胞檢查腫瘤細胞檢查3、用于治療：、用于治療： 出現(xiàn)壓迫癥狀出現(xiàn)壓迫癥狀 穿刺穿刺+化療化療滲出液滲出液明確病因明確病因明確病因明確病因未明確未明確病因病因胸腹腔檢查胸腹腔檢查反復(fù)抽液反復(fù)抽液漏出液漏出液漿膜腔積液漿膜腔積液臨床應(yīng)用漏出液與滲出液的鑒別漏出液與滲出液的鑒別 鑒別要點鑒別要點 漏出液漏出液 滲出液滲出液 病因 非炎癥性 炎癥性、腫瘤性、風(fēng)濕性、創(chuàng)傷等 顏色 淡黃色 草黃色、紅色、乳白色、綠色、膿性等 透明度 透明或微混 多混濁 比重