1、附件2申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：危險化學品生產企業安 全 生 產 許 可 證申請書申請單位經 辦 人聯系電話填寫日期國家安全生產監督管理總局制樣填寫說明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由安全生產許可證頒發管理機關經辦人填寫，本申請書的其他內容由申請安全生產許可證的單位填寫。“申請編號”、“受理編號”應按照如下原則編寫：A危化安許證B字CD號A表示發證機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；B表示編號的種類。如屬于“申請編號”則為“申”字，屬于“受理編號”則為“受”字；C表示年份。如2012年受理，即填寫“2012

2、”；D表示四位順序號。二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請書中“申請單位”是指按照危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法第三條規定，申請領取安全生產許可證的企業；“申請單位上級單位”是指非法人申請單位隸屬的上一級法人或委托法人單位。四、本申請書表格的填寫方法：法人的危險化學品生產企業申請安全生產許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄；非法人的危險化學品生產企業申請安全生產許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄外，還要填寫“申請單位上級單位”和“申請單位上級單位意見”欄；3.中央企業及其直接控股涉及危險化學品生產的企業（總部）

3、，其他企業（總部），不需填寫本申請書表格中“生產場所地址”及“從業人員人數”欄。五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫工商部門批準成立或企業名稱預核準的日期。六、本申請書表格中“名稱”欄，填寫工商登記或經工商部門預先核準過的名稱全稱。七、本申請書表格中“經濟類型”欄填寫與工商營業執照或工商核準文件一致的類型。八、本申請書表格中“申請許可范圍”欄的“產品名稱”，應填寫符合危險化學品目錄的該產品名稱或者其主要成份符合化學品命名通則(GB/T23955-2009)的中文化學名；“生產能力”，應填寫該產品的設計生產量；“工藝系統”，應填寫該產品的生產工藝、主要設備等。九、本申請書表格中“備注”欄的“生

4、產地址”應填寫生產該種產品的具體地址；“生產原料”，應填寫生產該產品所需要的主要原料名稱；“驗收文號”，應填寫該產品的生產系統由安全生產監管部門出具的驗收意見書的編號；“投產日期”，應填寫該產品的生產系統正式投產的日期。十、本申請書表格中“申請許可范圍”和“備注”欄，不能滿足需要時，申請單位可自行設置續表，格式和內容要求應與本表一致。申請單位名稱主要負責人注冊地址郵政編碼生產場所地址郵政編碼從業人員人數成立日期經濟類型專職安全生產管理人員人數申請單位上級單位名稱主要負責人地址郵政編碼經濟類型專職安全生產管理人員人數申請單位意見主要負責人（簽字）： （公章）年月日申請單位上級單位意見主要負責人（

5、簽字）： （公章）年月日4 項 目序號申請許可范圍備 注產品名稱生產能力工藝系統生產地址生產原料驗收文號投產日期5附件3申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：危險化學品生產企業安 全 生 產 許 可 證延 期 申 請 書申請單位經 辦 人聯系電話填寫日期國家安全生產監督管理總局制樣填寫說明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由安全生產許可證頒發管理機關經辦人填寫，本申請書的其他內容由申請安全生產許可證的單位填寫。“申請編號”、“受理編號”應按照如下原則編寫：A危化安許證延B字CD號A表示發證機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”

6、；B表示編號的種類。如屬于“申請編號”則為“申”字，屬于“受理編號”則為“受”字；C表示年份。如2012年受理，即填寫“2012”；D表示四位順序號。二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請書中“申請單位”是指按照危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法第三條規定，申請領取安全生產許可證的企業；“申請單位上級單位”是指非法人申請單位隸屬的上一級法人或委托法人單位。四、本申請書表格的填寫方法：法人的危險化學品生產企業申請安全生產許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄；非法人的危險化學品生產企業申請安全生產許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單

7、位意見”欄外，還要填寫“申請單位上級單位”和“申請單位上級單位意見”欄；3.中央企業及其直接控股涉及危險化學品生產的企業（總部），其他企業（總部），不需填寫本申請書表格中“生產場所地址”、“從業人員人數”欄。五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫申請單位上級單位或工商部門批準成立的日期。六、本申請書表格中“名稱”欄，填寫工商登記名稱全稱。七、本申請書表格中“經濟類型”欄填寫與工商營業執照一致的類型。八、本申請書表格中“申請延期許可范圍”欄的“產品名稱”，應填寫符合危險化學品目錄的該產品名稱或者其主要成份符合化學品命名通則(GB/T23955-2009)的中文化學名；“生產能力”，應填寫該產品的

8、設計生產量；“工藝系統”，應填寫該產品的生產工藝、主要設備等。九、本申請書表格中“備注”欄的“生產地址”應填寫生產該種產品的具體地址；“生產原料”，應填寫生產該產品所需要的主要原料名稱；“驗收文號”，應填寫該產品的生產系統由安全生產監管部門出具的驗收意見書的編號；“投產日期”，應填寫該產品的生產系統正式投產的日期。十、本申請書表格中“申請延期許可范圍”和“備注”欄，不能滿足需要時，申請單位可自行設置續表，格式和內容要求應與本表一致。申請單位名稱主要負責人注冊地址郵政編碼生產場所地址郵政編碼從業人員人數成立日期經濟類型專職安全生產管理人員人數上年固定資產凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）原安全生產

9、許可證證書編號遵守有關安全生產的法律、法規和總局41號令的情況是否發生過生產安全死亡事故安全標準化等級及有效期申請單位上級單位名稱主要負責人注冊地址郵政編碼經濟類型專職安全生產管理人員人數上年固定資產凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）申請單位意見主要負責人（簽字）： （公章）年月日申請單位上級單位意見主要負責人（簽字）： （公章）年月日33 項 目序號申請延期許可范圍備注產品名稱生產能力工藝系統生產地址生產原料驗收文號投產日期附件4申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：危險化學品生產企業安 全 生 產 許 可 證變 更 申 請 書申請單位經 辦 人聯系電話填寫日期國家安全生產監督管理總局制樣填

10、寫說明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由安全生產許可證頒發管理機關經辦人填寫，本申請書的其他內容由申請安全生產許可證的單位填寫。“申請編號”、“受理編號”應按照如下原則編寫：A危化安許證變更B字CD號A表示發證機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；B表示編號的種類。如屬于“申請編號”則為“申”字，屬于“受理編號”則為“受”字；C表示年份。如2012年受理，即填寫“2012”；D表示四位順序號。二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請書中“申請單位”是指按照危險化學品生產企業安全生產許可

11、證實施辦法第三條規定，申請領取安全生產許可證的企業；“申請單位上級單位”是指非法人申請單位隸屬的上一級法人或委托法人單位。四、本申請書表格的填寫方法：法人的危險化學品生產企業申請安全生產許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄；非法人的危險化學品生產企業申請安全生產許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄外，還要填寫“申請單位上級單位”和“申請單位上級單位意見”欄；3.中央企業及其直接控股涉及危險化學品生產的企業（總部）、其他企業（總部），不需填寫本申請書表格中“生產場所地址”、“從業人員人數”欄。五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫申請單位上級單位或工商部門批準成立的日

12、期。六、本申請書表格中“名稱”欄，填寫工商登記或經工商部門預先核準過的名稱全稱。七、本申請書表格中“經濟類型”欄填寫與工商營業執照一致的類型。八、本申請書“變更事項”中“變更內容”欄，填寫變更前后“主要負責人”的姓名或者隸屬單位（或者企業）的名稱或者工商登記注冊的單位名稱。九、本申請書表格中“申請變更范圍”欄的“產品名稱”，應填寫符合危險化學品目錄的該產品名稱或者其主要成份符合化學品命名通則(GB/T23955-2009)的中文化學名；“生產能力”，應填寫該產品的設計生產量；“工藝系統”，應填寫該產品的生產工藝、主要設備等。十、本申請書表格中“備注”欄的“生產地址”應填寫生產該種產品的具體地址

13、；“生產原料”，應填寫生產該產品所需要的主要原料名稱；“驗收文號”，應填寫安全生產監管部門出具的驗收意見書的編號；“投產日期”，應填寫正式投產的日期。十一、本申請書表格中“申請變更范圍”和“備注”欄，不能滿足需要時，申請單位可自行設置續表，格式和內容要求應與本表一致。申請單位名稱主要負責人注冊地址郵政編碼生產場所地址郵政編碼從業人員人數成立日期經濟類型專職安全生產管理人員人數上年固定資產凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）原安全生產許可證證書編號申請單位上級單位名稱主要負責人地址郵政編碼經濟類型專職安全生產管理人員人數變更事項內容事項變更前變更后備注主要負責人隸屬關系企業名稱注冊地址其他變更事項事

14、項內容建設項目為新建、改建或者擴建申請變更范圍備注產品名稱生產能力工藝系統生產地址生產原料驗收文號投產日期變更前變更后申請單位意見主要負責人（簽字）： （公章） 年月日申請單位上級單位意見主要負責人（簽字）： （公章） 年月日附件5危險化學品生產企業安全生產許可證申請材料補正告知書A危化安許證告字BC號D：你單位年月日提交的危險化學品生產企業安全生產許可證及相關文件、材料收悉。根據危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法、山東省危險化學品生產企業安全生產許可證實施細則的規定，需補正以下材料：一、二、三、四、五、特此告知。聯系人： 聯系電話： （發證機關或受理單位蓋章） 年月日補正告知書填寫說明

15、危險化學品生產企業安全生產許可證申請材料補正告知書中的英文字母分別表示為：表示發證機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；表示年份。如2012年受理，即填寫“2012”；表示四位順序號；表示申請單位，填寫申請單位的名稱；表示申請的類別（首次申請、變更申請、延期申請），選擇性填寫；表示申請取得安全生產許可證的單位。 本文書一式三份，分別用以發證機關或受理單位存檔、發證機關或受理單位承辦處室留存及交申請單位。附件6危險化學品生產企業安全生產許可證申請受理通知書A危化安許證受字BC號D：你單位年月日提交的危險化學品生產企業安全生產許可證及相關文件、材料收悉。經審查，符合

16、危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法、山東省危險化學品生產企業安全生產許可證實施細則的要求，I于 年 月日受理你單位提出的申請。自受理之日起，I將在45個工作日內作出頒發或者不予頒發安全生產許可證的決定。特此通知。聯系人： 聯系電話： （發證機關或受理單位蓋章） 年月日申請受理通知書填寫說明危險化學品生產企業安全生產許可證申請受理通知書中的英文字母分別表示為：表示發證機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；表示年份。如2012年受理，即填寫“2012”；表示四位順序號；表示申請單位，填寫申請單位的名稱；表示申請的類別（首次申請、變更申請、延期申請），選擇性填寫

17、；表示危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法、山東省危險化學品生產企業安全生產許可證實施細則第幾條規定；表示申請取得安全生產許可證的單位；I 發證機關或受理單位。本文書一式三份，分別用以發證機關或受理單位存檔、發證機關或受理單位承辦處室留存及交申請單位。附件7危險化學品生產企業安全生產許可證申請不予受理通知書A危化安許證告字BC號D：你單位年月日提交的危險化學品生產企業安全生產許可證及相關文件、材料收悉。經審核，因：一、二、三、不符合危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法、山東省危險化學品生產企業安全生產許可證實施細則的規定，決定不予受理你單位的申請。如有異議，可在接到本決定之日起六十日內

18、向 I 或J人民政府申請行政復議，或者在三個月內依法向 K 人民法院提起行政訴訟，但不停止執行本決定。特此通知。聯系人： 聯系電話： （發證機關或受理單位蓋章） 年月日不予受理通知書填寫說明危險化學品生產企業安全生產許可證申請不予受理通知書中的英文字母分別表示為：表示發證機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；表示年份。如2012年受理，即填寫“2012”；表示四位順序號；表示申請單位，填寫申請單位的名稱；表示申請的類別（首次申請、變更申請、延期申請），選擇性填寫；表示申請取得安全生產許可證的單位。I 表示發證機關上一級安全生產監督管理部門。J 表示發證機關本級人

19、民政府。K 表示發證機關所在地人民法院。本文書一式三份，分別用以發證機關或受理單位存檔、發證機關或受理單位承辦處室留存及交申請單位。附件8危險化學品生產企業安全生產許可證現場核查通知書A危化安許證核字BC號 D ：你單位提出的危險化學品生產企業安全生產許可證申請已經受理。根據安全生產許可證條例、危險化學品安全管理條例、危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法和山東省危險化學品生產企業安全生產許可證實施細則的有關規定，經審查，有下列事項需要進行現場核查：一、 二、 三、 四、 現指派 名工作人員對你單位上述事項有關內容進行現場核查。聯系人： 聯系電話： (發證機關或受理單位蓋章) 年月日現場核查

20、通知書填寫說明危險化學品生產企業安全生產許可證現場核查通知書文書英文字母分別表示為：表示發證機關所屬省、自治區、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；表示年份。如2012年受理，即填寫“2012”；表示四位順序號；表示申請單位，填寫申請單位的名稱。本文書一式三份，分別用以發證機關或受理單位存檔、發證機關或受理單位承辦處室留存及交申請單位。附件9危險化學品生產企業安 全 生 產 許 可 證審查書申請單位受理編號受理日期聯 系 人審查類別發證機關國家安全生產監督管理總局制樣填寫說明一、本審查書由安全生產許可證頒發管理機關填寫。二、本審查書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清

21、晰、工整。三、本審查書封面中的“申請單位”欄，填寫提出安全生產許可證申請的單位全稱；“受理編號”、“受理日期”和“聯系人”欄，填寫安全生產許可證申請受理通知書載明的“受理編號”、“簽發日期”和“聯系人”；“審查類別”填寫首次申請或者延期申請、變更申請；“發證機關”欄，填寫安全生產許可證頒發管理機關全稱。四、本審查書第4頁至第8頁表格的“審查意見”欄，填寫審查人員的意見、理由或者依據；“審查人簽字”欄，由審查人員簽字；“備注”欄，填寫該項審查內容是否屬于取得安全生產許可證應當進行的審查內容。五、發證機關同意不需要審查安全生產條件而直接延期的，填寫本審查書第8頁表格中“直接辦理延期”欄的審查內容。

22、六、“變更主要負責人”、“變更隸屬關系”和“變更企業名稱”欄，填寫變更相應事項的審查內容。七、變更許可范圍的，按本填寫說明第四項要求，填寫本審查書第4頁至第8頁的內容。八、本審查書表格中“審查人員”欄，填寫參與審查人員的簡要情況。九、本審查書第9頁表格中 “實施機關頒發決定”應在實施機關決定是否頒發安全生產許可證后，填寫決定的內容。主要負責人或其授權人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。十、本審查書第9頁表格中“實施機關意見”欄中，“審查人員初審意見”、“承辦處室審查意見”，可簡要說明理由。十一、本審查書表格中“許可證正本載明內容”和“許可證副本載明內容”欄的“單位名稱”、“注冊地址”、“主要負責人

23、”、“經濟類型”，填寫與申請書相應的內容；“發證日期”為安全生產許可證頒發管理機關主要負責人或其授權人簽字日期；“證書有效期”為發證日期至第三年該發證日期的前一日；“正本載明內容”中“許可范圍”欄，應填寫危險化學品生產；“副本載明內容”中“許可范圍”欄，填寫安全生產許可證頒發管理機關決定的許可范圍及其與申請書相應的內容；“證書編號”欄，填寫頒發安全生產許可證的編號。十二、本審查書表格中“副本載明內容”的“許可范圍”欄，如果不能滿足需要，可增設續表，格式和內容要求一致。項 目序號審查內容審查意見審查人簽字備注1企業的選址布局是否符合國家及省有關的產業政策、行業規劃和布局，當地縣級以上人民政府的規

24、劃、布局和安全發展規劃；新設立企業和新建危險化學品生產項目是否在縣級以上地方人民政府規劃的化工園區（包括化工集中區）內。2危險化學品生產裝置或儲存危險化學品數量構成重大危險源的儲存設施，與危險化學品安全管理條例第十九條規定的場所、設施、區域之間的距離是否符合有關法律、法規、規章和國家標準或行業標準的規定。3生產企業總體布局是否符合GB50489、GB50187、GB50016和GB50160及有關專業設計規范等標準的要求。4新建、改建、擴建生產、儲存危險化學品的建設項目是否由具備相應資質的單位進行設計、施工建設和監理，有關的設備、設施是否由具備相應資質的單位進行制造，項目的建設和試生產是否依法

25、通過建設項目安全審查和取得試生產備案意見書。5是否采用國家及省明令淘汰、禁止使用和危及安全生產的工藝、設備，是否生產、使用國家禁止生產、使用的危險化學品，是否違反國家對危險化學品使用的限制性規定使用危險化學品。6新開發的危險化學品生產工藝是否是在小試、中試、工業化試驗的基礎上逐步放大到工業化生產。7國內首次使用的化工工藝，是否經過國家有關部門、行業協會或者省有關部門組織的安全可靠性論證。8涉及危險化工工藝、重點監管危險化學品的裝置是否根據工藝安全需要裝設自動化控制系統。9涉及危險化工工藝的大型化工裝置是否裝設緊急停車系統。10涉及易燃易爆、有毒有害氣體化學品的場所是否裝設易燃易爆、有毒有害介質

26、泄漏報警等安全設施。11生產區與非生產區是否分開設置，并符合國家標準或行業標準規定的距離。12廠區內建（構）筑物、裝置、設施間的安全距離，廠房、倉庫等建（構）筑物的結構形式、耐火等級、防火分區，廠區道路設置等，是否符合建筑設計防火規范（GB50016）、石油化工企業設計防火規范（GB50160）等相關標準的要求。13生產企業是否配備相應的職業危害防護設施，并為從業人員配備符合國家標準或行業標準的勞動防護用品。14是否按照國家有關標準，對該企業的生產、儲存和使用裝置、設施、場所進行重大危險源辨識。15對已確定為重大危險源的，是否按照危險化學品重大危險源監督管理暫行規定的要求進行管理并備案。16是

27、否依法設置安全生產管理機構，足額配備專職安全生產管理人員。17是否建立全員安全生產責任制，并保證每名從業人員的安全生產責任與職務、崗位相匹配。18是否根據化工工藝、裝置、設施等實際情況，制定完善符合危險化學品生產企業安全生產基本條件規定的安全生產規章制度。19是否根據危險化學品的生產工藝、技術、設備特點和原輔料、產品的危險性編制崗位操作安全規程。20生產企業主要負責人、分管安全負責人和安全生產管理人員是否按有關規定參加安全生產培訓，經考核合格，取得安全資格證書。21主要負責人、分管安全負責人、分管生產負責人、分管技術負責人是否具有一定的化工專業知識或者相應的專業學歷，是否至少有一人具有國民教育

28、化學化工類本科以上學歷，并有3年以上化工行業從業經歷。22專職安全生產管理人員是否具備國民教育化學化工或者安全工程、安全管理等相關專業中等職業教育以上學歷或者化工化學類中級以上專業技術職稱，或者具備危險物品安全類注冊安全工程師資格，并有從事化工生產相關工作2年以上經歷。23特種作業人員是否依照特種作業人員安全技術培訓考核管理規定，經專門的安全技術培訓并考核合格，取得特種作業操作證書。24其他從業人員是否按照國家有關規定，經安全教育和培訓并考核合格。25是否按照國家規定提取與安全生產有關的費用，并保證安全生產所必須的資金投入。26是否依法參加工傷保險，為從業人員繳納保險費。27是否依法進行危險化

29、學品登記，為用戶提供化學品安全技術說明書，并在危險化學品包裝（包括外包裝件）上粘貼或者拴掛與包裝內危險化學品相符的化學品安全標簽。28是否按照國家有關規定編制危險化學品事故應急預案并報所在地設區的市級安監部門備案。29是否組建應急救援組織或者明確應急救援人員，配備必要的應急救援器材、設備設施，并定期進行培訓、演練、修訂。30生產、儲存和使用氯氣、氨氣、光氣、硫化氫等吸入性有毒有害氣體的企業，是否配備至少兩套以上全封閉防化服；構成重大危險源的，是否設立氣體防護站（組）。31企業是否按有關規定委托具備國家規定資質的安全評價機構進行安全評價，并按照安全評價報告的意見對存在的安全生產問題進行整改。32是否符合危險化學品生產企業安全生產基本條件所列的其他安全生產條件。33所有不符合項是否采取了相應的安全防范措施，安全風險是否可以接受。直接辦理延期審查內容審查意見審查人簽字備注提交的文件、資料是否齊全和符合規定是否遵守有關安全生產的法律、法規和規章取得安全生產許可證后，是否加強日常安全生產管理和有無降低安全生產條件，是否達到安全生產標準化等級二級以上是否曾發生生產安全死亡事故變更主要負責人、企業名稱或者注冊地址查驗工商營業執照變更后的副本主要負責人考核合格的證明材料查驗注冊地址變更相關證明材料其他變更事項實施機關審查人員姓 名單 位職 務職稱簽字實施機關意見審查人員初審意見 審查人員