1、甲狀腺疾病甲狀腺疾病任國勝重慶醫科大學附屬第一醫院 教學大綱要求教學大綱要求 一、目的要求一、目的要求 熟悉甲狀腺腫的診斷和手術適應證。 熟悉甲狀腺機能亢進癥的外科治療原則，術前準備及術后并發癥處理。 熟悉甲狀腺癌的病理分類、臨床表現和治療原則。二、重點、難點二、重點、難點 甲亢的手術指征、術前準備及術后并發癥防治。 甲狀腺癌不同病理類型的特點和治療原則。第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病甲狀腺外科先驅者Theodor Kocher（1841-1917） 瑞士伯爾尼大學外科瑞士伯爾尼大學外科教授，開展甲狀腺外科發教授，開展甲狀腺外科發展的先驅。獲得展的先驅。獲得19091909年諾年諾貝爾

2、醫學生理學獎。貝爾醫學生理學獎。第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病解剖生理概要解剖生理概要形態位置形態位置 第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病甲狀腺的被膜、血供及神經甲狀腺的被膜、血供及神經 解剖生理概要解剖生理概要第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病甲狀腺淋巴引流：甲狀腺淋巴引流： 甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內形成豐富的淋巴網。甲狀腺中、上部淋巴腺體內形成豐富的淋巴網。甲狀腺中、上部淋巴引流可以注入頸深中部淋巴結、喉前淋巴結（環引流可以注入頸深中部淋巴結、喉前淋巴結（環甲膜前）、氣管前淋巴結

3、（位于氣管前甲狀腺峽甲膜前）、氣管前淋巴結（位于氣管前甲狀腺峽部下方），向下與上縱隔的氣管前淋巴結相連注部下方），向下與上縱隔的氣管前淋巴結相連注入頸深下淋巴結；甲狀腺下部的淋巴回流直接注入頸深下淋巴結；甲狀腺下部的淋巴回流直接注入頸深下組淋巴結或氣管旁淋巴結，或直接注入入頸深下組淋巴結或氣管旁淋巴結，或直接注入胸導管。胸導管。 解剖生理概要解剖生理概要第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病頸部淋巴結分區：頸部淋巴結分區： 1991 1991年美國耳鼻喉年美國耳鼻喉 頭頭頸外科協會建議頸部淋巴頸外科協會建議頸部淋巴結分為結分為6 6區，區，20022002年美國年美國癌癥聯合會（癌癥聯合會（A

4、JCC）增）增加第加第區區, ,即上縱隔淋巴即上縱隔淋巴結。結。解剖生理概要解剖生理概要第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病調節甲狀腺調節甲狀腺激素分泌的反饋激素分泌的反饋系統系統TRH - TRH - 促甲促甲狀腺激素釋放激狀腺激素釋放激素素TSH - TSH - 促甲促甲狀腺激素狀腺激素 + = + = 促進促進 - = - = 抑制抑制下丘腦下丘腦垂體前葉垂體前葉甲狀腺甲狀腺血液血液T T4 4 T T3 3+ +TRHTRH+TSHTSHT T4 4/T/T3 3增高增高T T4 4/T/T3 3降低降低+甲狀腺的主要功能：甲狀腺的主要功能：合成、貯存和分泌甲狀腺素合成、貯存和分泌甲

5、狀腺素調節機制調節機制解剖生理概要解剖生理概要第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病一、一、【病因病因】（一）甲狀腺素原料(碘)缺乏（二）甲狀腺素需要量增高（三）甲狀腺素合成和分泌的障礙單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病二、二、【臨床表現臨床表現】（一）女性多見，一般無全身癥狀（二）甲狀腺不同程度的腫大，能隨吞咽上下活動（三）周圍器官壓迫癥狀（四）繼發甲亢或惡變單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病三、三、【診斷、治療原則診斷、治療原則】 診斷 臨床表現 治療原則（一）生理性甲狀腺腫，可不給于藥物

6、治療（二） 20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫：小量甲狀腺素或優甲樂（三）手術治療，指征： 因氣管、食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀者 胸骨后甲狀腺腫 巨大甲狀腺腫影響生活和工作者 結節性甲狀腺腫繼發功能亢進者 結節性甲狀腺腫疑有惡變者第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進（甲亢）概念甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進 ( (hyperthyroidism) ) 是由各種原因導致正常甲狀腺素分泌是由各種原因導致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失，引起循環中甲狀腺的反饋控制機制喪失，引起循環中甲狀腺素的異常增多，而出現以全身代謝亢進為素的異常增多，而出現以

7、全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。主要特征的疾病總稱。甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病原發性甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼原發性甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、性甲狀腺腫、Graves病等。病等。繼發性甲亢：又稱毒性多結節性甲狀腺腫等繼發性甲亢：又稱毒性多結節性甲狀腺腫等高功能腺瘤：又稱自主性功能性甲狀腺結節等高功能腺瘤：又稱自主性功能性甲狀腺結節等甲亢分類甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病臨床表現癥狀：癥狀：1.1.性情急躁、容易激動、失性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫

8、動眠、兩手顫動2.2.怕熱、多汗、皮膚潮濕怕熱、多汗、皮膚潮濕3.3.食欲亢進但卻消瘦、體重食欲亢進但卻消瘦、體重減輕、無力、易疲勞減輕、無力、易疲勞4.4.心悸、脈快有力、脈壓增心悸、脈快有力、脈壓增大大5.5.內分泌紊亂（如月經失調）內分泌紊亂（如月經失調）甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療體征：甲狀腺腫大體征：甲狀腺腫大+ +眼部體征眼部體征第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病診斷：臨床表現診斷：臨床表現+ +輔助檢查輔助檢查診斷診斷1.1.基礎代謝率概測（基礎代謝率概測（basal metabolic rate,BMR) )第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病2.2.

9、甲狀腺吸碘率測定甲狀腺吸碘率測定2040608024h426100時間時間2040608024h甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進正正 常常甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退426100時間時間甲狀腺吸碘率（）甲狀腺吸碘率（）甲甲 狀狀 腺腺 吸吸 131I 率率 ：2小時小時25%， 24小時小時50%3. 3. 血清中血清中T3T3和和T4T4含量增高含量增高第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病手術是治療甲亢的主要方法之一手術是治療甲亢的主要方法之一甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病目目 的：降低基礎代謝率的：降低基礎代謝率藥物準備：藥物準備：A.

10、A.開始即用碘劑（復方碘化鉀溶液）口服開始即用碘劑（復方碘化鉀溶液）口服 B. B.先服抗甲狀腺藥物，后加用碘劑先服抗甲狀腺藥物，后加用碘劑 C. C.服用服用受體阻滯劑（心得安），后加用碘受體阻滯劑（心得安），后加用碘劑劑甲亢手術前準備甲亢手術前準備甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病碘劑注意事項碘劑注意事項l碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流，從而抑制甲狀腺素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬。量

11、，使腺體充血減少，因而縮小變硬。l常用碘劑應用方法：復方碘化鉀溶液，每日常用碘劑應用方法：復方碘化鉀溶液，每日3 3次；從次；從3 3滴開滴開始，以后逐日每次增加一滴，至每次始，以后逐日每次增加一滴，至每次1616滴為止，然后維持滴為止，然后維持此劑量，以兩周為宜。此劑量，以兩周為宜。l凡不準備施行手術者，不要服用碘劑：由于碘劑只抑制甲凡不準備施行手術者，不要服用碘劑：由于碘劑只抑制甲狀腺素釋放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘劑后，貯狀腺素釋放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘劑后，貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢癥狀可存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢癥狀可重新出現，甚

12、至比原來更為嚴重。重新出現，甚至比原來更為嚴重。第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病手術方式：甲狀腺次全切除術手術方式：甲狀腺次全切除術必須保留兩葉腺體背面部分必須保留兩葉腺體背面部分切除過多切除過多術后易發生術后易發生甲功低下甲功低下切除過少切除過少術后甲亢術后甲亢易復發易復發甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 甲狀腺手術主要并發癥及處理1. 術后呼吸困難和窒息（出血、喉頭水腫、氣管軟化、神經損傷）2. 喉返損傷3. 喉上神經損傷4. 甲狀旁腺功能減退5. 甲狀腺危象（鎮靜、抗甲狀腺藥物、碘劑口服或靜脈注射、心得安、激素氫化可的松）甲狀腺

13、功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病甲狀腺炎甲狀腺炎臨床表現診 斷治 療亞急性甲狀腺炎又稱De Quervain甲狀腺炎頸前腫塊和疼痛；多見于3040歲女性上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，吸碘率降低。（分離現象）波尼松治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎Hashimoto）甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退；多見于30-50歲女性。甲狀腺腫大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小劑量優甲樂或甲狀腺素片亞甲炎和慢甲炎的臨床特征比較亞甲炎和慢甲炎的臨床特征比較第第1414章

14、章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病【臨床表現臨床表現】 最常見的甲狀腺良性腫瘤，多見于最常見的甲狀腺良性腫瘤，多見于40歲以下的婦女。歲以下的婦女。 頸部圓形或橢圓形腫塊為主要體征，多為單結節，質頸部圓形或橢圓形腫塊為主要體征，多為單結節，質稍硬，邊界清，表面光滑。稍硬，邊界清，表面光滑。 多無任何癥狀；腫塊突然增大和疼痛，常為囊內出血多無任何癥狀；腫塊突然增大和疼痛，常為囊內出血所至。所至。 甲狀腺腺瘤與結節性甲狀腺腫的單發結節在臨床上較甲狀腺腺瘤與結節性甲狀腺腫的單發結節在臨床上較難區別。難區別。甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病【治療治

15、療】 手術為主手術為主 手術方式：開放（傳統）、微創、完全腔鏡手術方式：開放（傳統）、微創、完全腔鏡 切除范圍：患側甲狀腺腺葉或部分切除范圍：患側甲狀腺腺葉或部分(腺瘤小腺瘤小)切除術切除術 注意：切除標本必須常規立即行冰凍切片檢查注意：切除標本必須常規立即行冰凍切片檢查 傳統手術傳統手術微創手術微創手術完全腔鏡手術完全腔鏡手術甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病乳頭狀癌 約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。 多見于3045歲女性 常有多中心病灶，約1/3累及雙側甲狀腺。 頸淋巴結轉移早、常見。 分化好，惡性程度低，預后好。

16、甲狀腺癌甲狀腺癌【病理類型病理類型】第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病濾泡狀癌約占20%，常見于50歲左右中年人。有侵犯血管傾向，血運轉移為主：肺、肝、骨、中樞神經系統。頸淋巴結轉移：少，10%分化較好，惡性程度中等，預后較乳頭狀癌差。乳頭狀癌和濾泡狀腺癌統稱為分化型甲狀腺癌。【病理類型病理類型】甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病未分化癌 約占15%，多見于70歲左右老年人。 頸淋巴結轉移：早， 50%。 局部侵潤：氣管、喉返神經食管等。 血行轉移：易，肺、骨等。 分化差，惡性度高，預后很差，平均存活36個月，一年存活率僅5%15%。【病理類型病理類型】甲狀腺癌甲狀腺癌

17、第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病髓樣癌 僅占7%。 來源于濾泡旁降鈣素(calcitonin)分泌細胞(C細胞)。 可經淋巴和血行轉移。 惡性程度中等，預后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。甲狀腺癌甲狀腺癌【病理類型病理類型】第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 1.1.甲狀腺腫大或結節：為常見癥狀，早期發現甲狀甲狀腺腫大或結節：為常見癥狀，早期發現甲狀腺內有堅硬之結節，可隨吞咽上下移動。腺內有堅硬之結節，可隨吞咽上下移動?！九R床表現臨床表現】甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病2.2.壓迫或侵潤癥狀：大的腫瘤?？蓧浩葰夤埽箽夤芤茐浩然蚯譂櫚Y狀：大的腫瘤常可壓迫氣管，使

18、氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管時，可產生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫食管，可引時，可產生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫食管，可引起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經可出現聲音嘶啞。起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經可出現聲音嘶啞?！九R床表現臨床表現】甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病3.3.頸淋巴結腫大：分化型甲狀腺癌頸淋巴結轉移率頸淋巴結腫大：分化型甲狀腺癌頸淋巴結轉移率高，區域分布廣泛為其最主要的特點，最易累及的高，區域分布廣泛為其最主要的特點，最易累及的區域是區域是、和和。 區轉移率最高。區轉移率最高?！九R床表現臨床

19、表現】甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病4.4.遠處轉移表現：肺、骨遠處轉移表現：肺、骨【臨床表現臨床表現】甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病【診斷】 臨床表現 B型超聲等輔助檢查 細針穿刺細胞學檢查 血清降鈣素測定甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 超聲影像惡性結節特征1.結節內多為等回聲和低回聲，特別是以低回聲為主2.結節病變周圍邊界不清，無完整的暈環，系惡性腫瘤浸潤生長所致3.結節形態不規則4.結節內鈣化灶：微鈣化（1100um的強光點）、弧形鈣化（結節表面圓環形或弧形強光帶后伴聲影）甲狀腺癌性結節的微鈣化特異性較高甲狀腺癌甲狀

20、腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病CTCT、MRIMRI檢查檢查甲狀腺甲狀腺MRI表現表現甲狀腺甲狀腺CT表現表現第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病細針穿刺細胞學檢查乳頭狀癌乳頭狀癌 髓樣癌髓樣癌未分化癌未分化癌 濾泡狀癌濾泡狀癌甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病分期分化型甲狀腺癌髓樣癌未分化癌44歲及以下45歲以上期任何TNM0T1N0M0T1 N0 M0期任何TNM1T2或T3N0M0T2 N0 M0期T3N0M0，T1-3N1aM0T2-3 N0-1a M0期A期 T4a N0-1a M0，T1- T4a N1b M0A期 T4a N0-1a M0，T1-

21、4a N1bM0A期 T4a N0-1a M0B期 T4b 任何N M0B期 T4b 任何N M0B期 T4b 任何N M0C期 任何T N M1C期 任何T N M1C期 任何T N M1【臨床分期臨床分期】甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病1.手術治療：手術治療是治療甲狀腺癌的重要手段之一1）切除甲狀腺病灶最小切除范圍：患側腺葉+峽部切除指征：無頸部有放射史無遠處轉移無甲狀腺外侵犯無其他不良病理類型腫塊直徑小于1cm【治療治療】滿足以上滿足以上所有條件者所有條件者甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病最大切除范圍：全甲狀腺切除指征：頸部有放射史已有遠處轉

22、移雙側癌結節甲狀腺外侵犯 腫塊直徑大于4cm不良病理類型 雙側頸部多發淋巴結轉移明確的甲狀腺癌明確的甲狀腺癌，有以上任何一，有以上任何一條指征者條指征者甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病2）和頸淋巴結清掃最小范圍：中央區淋巴結清掃臨床淋巴結陽性患者依據器官受累程度和淋巴結轉移的范圍可選擇以下手術方式：改良頸淋巴結清掃根治性頸淋巴結清掃擴大根治性頸淋巴結清掃擇區性頸淋巴結清掃【治療治療】甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病2.2.放射性核素治療放射性核素治療131131碘，適用分化型甲狀腺癌術后，碘，適用分化型甲狀腺癌術后，遠處轉移。遠處轉移。3.3.內分泌

23、治療內分泌治療 服用甲狀腺素片（干燥甲狀腺片、服用甲狀腺素片（干燥甲狀腺片、左甲狀腺素）左甲狀腺素）4.4.放射外照射治療放射外照射治療 未分化甲狀腺癌。未分化甲狀腺癌。甲狀腺癌甲狀腺癌第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病病理類型病理類型乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌濾泡狀腺癌髓樣癌髓樣癌未分化癌未分化癌年齡年齡20204040歲、兒童歲、兒童5050歲左右歲左右中年中年老年老年性別性別女性、兒童多見女性、兒童多見女性偏多女性偏多男女相近男女相近男女相近男女相近轉移途徑轉移途徑淋巴淋巴血行為主血行為主淋巴、血行淋巴、血行淋巴、血行淋巴、血行惡性程度惡性程度較低較低中度中度中度中度高度高度臨床

24、表現臨床表現單發，質硬不平、活單發，質硬不平、活動受限的腫塊，晚期動受限的腫塊，晚期可有氣管、食管受壓可有氣管、食管受壓癥狀癥狀腫塊硬、邊腫塊硬、邊界不清，發界不清，發展較快展較快有家族史，產生有家族史，產生降鈣素，有低血降鈣素，有低血鈣的表現鈣的表現浸潤廣泛，生長浸潤廣泛，生長迅速，甚至先有迅速，甚至先有頸、肺轉移頸、肺轉移治療治療手術根治手術根治手術、放療手術、放療手術手術放療放療預后預后良好良好較差較差尚可尚可極差極差發病比率發病比率70%70%15%15%少見少見 5 510%10%各種類型甲狀腺癌的比較各種類型甲狀腺癌的比較第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病14良性多發結節甲功正常者，試用甲狀腺制劑治療，無改善者考慮手術甲狀腺單發結節，尤其是兒童和男性病人，應盡早手術細針抽吸細胞學檢查，結合核素掃描和試驗性治療決定是否手術23如術中冰凍切片報告為良性病變，而術后石蠟切片報告為癌時，應根據前次手術方式確定是否再次手術治療甲狀腺結節診斷和處理原則甲狀腺結節診斷和處理原則第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病第第1414章章 甲狀腺疾病甲狀腺疾病一、名詞解釋 分化型甲狀腺癌：臨床上甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌，因分化程度高，預后好，治療相似，統稱為分化型甲狀腺癌。二、單選題 關于甲狀腺癌的描述，下