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文檔簡介

1、死亡病例討論病史匯報v王建英，女，72歲，患者因反復咳嗽、咳痰20年，伴心慌、氣緊2年，加重3天于2016.01.13 19:30分入院，神志清楚，精神差，輪椅推入病房，自動體位，查體合作。v查體：全身皮膚及粘膜未見黃染及出血，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無紫紺，桶狀胸，雙側呼吸運動對稱，呼吸節律規則，未觸及胸膜摩擦感，語音震顫對稱，病史匯報v呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕羅音。v入院時測 ：T:37.3 P 122次/分 R 25 BP114/78mmHgv入院診斷：1.肺心病失代償期v 2.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）v 3.冠心病、心房纖顫、心功能III級v 4.肺部

2、感染 v既往史：平素體健，患有“冠心病”2+年。否認“高血壓病”、“糖尿病”等慢性病史，否認“乙肝”、“結核”等傳染病史，否認藥物過敏史，否認外傷及手術，輸血史，預防接種史不詳。v個人史：生長于原籍，無長期外地居住史。無吸煙、飲酒嗜好，無其他不良嗜好。農民，無毒物、粉塵及反射性物質接觸史。v家族史：否認家族傳染病及遺傳病。輔助檢查（異常）v門診胸部CT：1、支氣管炎、肺氣腫。v 2、右肺中葉、左肺舌葉、雙肺下葉支氣管擴張并感染。v 3、肺動脈高壓v 4、左心房增大，心室稍大，主動脈迂曲、壁鈣化。v 5、雙側胸膜局限性增厚。輔助檢查（異常）v血常規：血小板數（PLT）:55.00 x109/L,

3、淋巴細胞絕對值：0.49x109/L,淋巴細胞百分比：5.10%v生化：前蛋白蛋（PA）:53mg/L,總膽紅素（TBIL）：53.3umol/L,直接膽紅素（DBIL）18.0umol/Lv傳染病標志物：梅毒螺旋體抗體：陽性（+），戊肝抗體：陽性（+）。主要治療v入院后遵醫囑予內科護理常規，一級護理，病重，氧氣吸入，心電監測。v予以抗感染、平喘、對癥、支持治療。v主要藥物：派拉西林那他唑巴坦鈉1.125g3.375gBID,甲磺酸帕珠沙星0.2g BID,氫化可的松琥珀酸鈉100mg,多索茶堿0.2g QD等。護理問題v1.氣體交換受損 與co2潴留、肺血管阻力增高有關。v2.清理呼吸道無效

4、 與呼吸道感染、痰粘稠有關。v3.活動無耐力 與肺、心功能不全或缺氧有關。v4.睡眠型態絮亂 與呼吸困難、不能平臥、環境刺激有關。v5.潛在并發癥：肺型腦病護理措施v1.鼓勵病人咳嗽，給予拍背，促進痰液排出，改善肺泡通氣。v2.避免過度勞累和緊張，指導患者進行腹式呼吸，縮唇呼吸燈呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。v3.勤翻身，避免局部皮膚長期受壓致皮膚完整性受損。一般護理v1.嚴密觀察病情變化：密切觀察患者的意識，瞳孔、生命體征、皮膚的顏色、溫度、指甲色澤、一級各項監護設備顯示的指標變化。v2.做好基礎護理：如：口腔護理、尿道口護理、皮膚護理等。v3.環境的管理：環境應安靜，安全，整潔，舒適，溫濕度適宜。v4.準確記錄2

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