1、鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊執(zhí)業(yè)申請審核表姓 名：鄉(xiāng)村醫(yī)生書編碼： 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日省衛(wèi)生廳監(jiān)制填 表 說 明 1、本表供申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊使用。2、一律用鋼筆填寫，容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫。4、表的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、學(xué)歷應(yīng)填寫最高學(xué)歷。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填寫容較多，可另加附頁。8、執(zhí)業(yè)圍按鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)圍規(guī)定填寫。姓 名性 別近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址與郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱與登記號原執(zhí)

2、業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間與考核結(jié)果其他要說明的問題與申請的執(zhí)業(yè)圍申請人簽字： 年 月 日村民的評價、建議與投訴填表人： 年 月 日村委意見 印 章負責(zé)人： 年 月 日村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上級主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見 印 章負責(zé)人： 年 月 日縣級衛(wèi)生行政部門審核意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)與登記號：機構(gòu)地址與 ：核準的執(zhí)業(yè)圍： 印 章負責(zé)人： 年 月 日鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊執(zhí)業(yè)證書編碼備 注鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面

3、半身彩色照片（加蓋體驗醫(yī)院公章）號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻與鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙與牙齦舌科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育與營養(yǎng)神經(jīng)與精神肺與呼吸道心臟與血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章負責(zé)人簽名： 填報日期： 年 月 日、畢業(yè)證、鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊資格考核合格證書復(fù)印件粘貼頁原鄉(xiāng)村醫(yī)