1、康復醫學科病歷的書寫要點1.基本要求同一般病歷。2.主 訴寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現時間。3.現病史應圍繞主訴。敘述致殘的原因、經過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：（1）身體傷病發生的部位及造成功能障礙的部位、時間。（2）功能障礙的內容、性質及程度。（3）功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響。（4）以往診治的情況，是否接受過康復醫療。4.過去史重點記錄與現在病情發展有關的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應。5.系統回顧為了減少殘疾和恢復功能訓練和需要，要對病人殘存的能力進行估價，特別要對以下四個系統進行評定：心血管系統、呼吸系統、神經系統和肌肉骨骼系統。6.個人

2、史注意患者飲食習慣、生活嗜好、學歷、特長、專業、工作經歷、職業、收入、地位、人事關系及工作單位的規模。7.家族史應了解家庭成員的構成及健康情況、生活方式、經濟狀況、患者本人在家庭中承擔的責任與義務。8.心理社會史目的是收集有關病人環境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態可以為有針對性的心理治療奠定基礎。另外，還應了解職患者家庭的住房結構、衛生設施、周圍環境、交通狀況、鄰里關系及附近醫療和福利設施等情況。9.體格檢查（1）應包括臨床體格檢查中的全部內容。（2）神經系統致殘性疾病中，神經、肌肉骨骼系統是檢查中最重要的一部分，應包括對患者和步態分析

3、、肌力測定和關節活動度測定等。（3）日常生活活動能力的測定是康復評價過程中的重要組成部分，應盡可能準確，以作為功能狀態評價的依據。（4）專科所見，應重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關部位的功能狀態。10.診斷部分應反映出病因、病理、病變部位及功能評價。綜合醫院康復醫學科入院記錄模板入 院 記 錄姓    名                住    址        性    別   

4、60;       年   齡              民    族                婚姻狀況        入院時間                記錄日期        職   

5、業                病史陳述者        籍    貫                病史可靠性       主    訴        現 病 史        既 往 史        個

6、 人 史              婚 育 史        月經史（女性）        家族史及遺傳病史      體 格 檢 查        T：        P：        R：       &

7、#160;Bp：  一般情況        體型（中、高、矮、胖、瘦）           發育（正常 畸形）營養（良好 中等 不良）               體位（自動 被動 強迫）查體（合作 不合作）                 

8、0;步態（正常 異常 描述          ）皮膚、粘膜        顏色（紅潤 蒼白 黃染）               溫度（溫 冷 熱）水腫（無 有 部位          ）         皮疹（無 有 部位      

9、60;       ）瘀斑（無 有 部位          ）         褥瘡（無 有 部位              ）                     淋巴結 

10、      腫大（無 有 部位          ） 頭 部        顱骨缺損（無 有 部位          ）     角膜潰瘍（無 有 _側） 結膜充血（無 有 _側）               鼻竇壓痛（無 有 部位    

11、      ）                耳鼻流膿（無 有 部位          ）     咽部充血（無 有）頸 部        傾斜（無 有）                   

12、60;   氣管偏移（無 有）甲狀腺腫大（無 有）                  靜脈怒張（無 有 _側）胸 部        胸廓（對稱 畸形）                    語顫（正常 減弱 _側）叩診（左側 音   右側 音）  &

13、#160;         呼吸音（清晰 粗糙 _側）干啰（無 有 _側 部位     ）         濕啰（無 有 _側 部位     ）心前區（正常 隆起）                   心尖搏動位置（左鎖骨中線  內  外&

14、#160;  cm）震顫（無 有 _側 部位     ）         心界（正常 增大 _側）心率   次/分     節律（齊 不齊）     心音（正常 強 弱）     雜音（無 有 描述                 

15、0;                             ）           周圍血管征        無 有 描述                  

16、                                             腹 部         腹形（平坦 膨隆 舟狀腹）             腸型及蠕動波（

17、無 有 部位          ）腹柔軟度（正常 柔韌 板狀）           腹部包塊（無 有 部位              ）  肝臟觸診（正常 腫大 肋下  cm）       脾臟觸診（正常 腫大 肋下  cm）Murphy征（陰性 陽性）

18、60;              麥氏點壓痛（無 有）腹部叩診（  音）                     腎區扣痛（無 有 _側）移動性濁音（無 有）                  腸鳴音   次/

19、分外陰及肛門        脊柱及四肢                專科情況 一、高級腦機能意識狀態（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）                  言語（流利 失音 失語 口吃）對答（切題 不切題）                 &

20、#160;            理解力（正常 減退）注意力（正常 減退）                              計算力（正常 減退） 定向力（正常 減退）                

21、             記憶力（正常 減退） 精神狀態（正常 焦慮 抑郁 幻聽  幻視 煩躁 強哭  強笑 多語欣快） 二、顱神經 嗅神經（正常 減退 消失 幻嗅 _側）    視神經視力（正常 異常 _側）                        視野（正常 異常 _側） 動眼、

22、滑車、外展神經眼球位置（正常 異常 _側）                    眼球運動（正常 異常 _側）眼瞼下垂（無 有 _側）                        復視（無 有 _側）眼震（無 水平 垂直 旋轉 _側）       

23、         瞳孔直徑（左  mm   右  mm） 直接光反射（正常 減弱 消失 _側）             間接光反射（正常 減弱 消失 _側） 三叉神經角膜反射（正常 減弱 消失 _側）               咀嚼（正常 減弱）顏面觸覺（正常 減弱 消失 _側  眼眶&

24、#160; 面顴  下牙床 其它區域）顏面痛覺（正常 減弱 消失 _側  眼眶  面顴  下牙床 其它區域）    面神經額紋（對稱 變淺 消失 _側）                   皺眉閉眼（正常 減弱 不能 _側）露白（無  有  mm  _側）      &

25、#160;              鼻唇溝（對稱 變淺 消失 _側）                 鼓腮吹哨（正常 減弱 不能 _側）               患側露齒（無  露齒 顆 _側） 乳突壓痛（無 有 _側）     &#

26、160;                  外耳道周皰疹（無 有 _側）味覺（正常 減弱 消失 _側） 聽神經聽力粗側（正常 異常 _側）                    Rinne試驗（正常 異常 _側）Weber試驗（正常 異常 _側） 舌咽神經、迷走神經        

27、0;咽反射（正常 減退 消失 _側）                 吞咽（正常 嗆咳 困難）         懸雍垂（居中 偏左 偏右）                      銳痛（無  有）       

28、;  聲音（正常 鼻音 嘶啞 失音） 副神經聳肩（正常 減弱 _側）                         轉頸（正常 減弱 _側）頸部痙攣（無  有） 舌下神經伸舌運動（居中 偏左 偏右）                    舌肌萎縮（無 有 _側）舌肌纖

29、顫（無 有 _側）三、運動1、一般情況       肌肉（正常 萎縮 腫脹 痙攣  部位                                         ）       關節（正常 畸形 發紅 腫脹 疼痛

30、 部位                                     ）       肢體圍度（正常 增大 減小 部位                      

31、;                     ）       2、肌張力        3、肌力4、關節活動度骨科其它情況：5、Brunnstrom分期 （腦卒中、腦外傷患者填寫）：_側   上肢_期   手部_期   下肢_期     _側   上肢

32、_期   手部_期   下肢_期6、手機能（腦卒中患者填寫）：（廢用手 輔助手C 輔助手B 輔助手A 實用手B 實用手A  _側）7、肩關節半脫位（腦卒中患者填寫）：（無 有_側）   肩痛（無 有_側）    手腫（無 有_側）8、指鼻試驗（正常 異常 _側）                    跟膝脛試驗（正常 異常 _側）9、不自主運動（無 有 描述

33、                   ）   踵試驗(正常 異常 _側)   10、利手（左、右、雙利）                四、平衡能力、步行能力      Romberg征（陰性 陽性）           

34、0;        坐位平衡（3級  2級  1級  0級）站位平衡（3級  2級  1級  0級）           步行能力（5級  4級  3級  2級  1級  0級）五、感覺淺感覺     

35、60; 正常        異常部位        痛覺        溫度覺        觸覺        壓覺左側                                       

36、         右側                                                深感覺        正常        異常部位        位置覺 

37、;       運動覺        震動覺        左側                                                右側            &

38、#160;                                   皮層感        正常        異常部位        定位覺        實體覺        圖形覺   

39、60;   兩點辨別覺左側                                                右側                               

40、                六、反射（消失  +減弱  +  正常  +活躍  +亢進）淺反射        上腹壁反射        中腹壁反射        下腹壁反射        提睪反射左側       

41、                        右側                                深反射        肱二頭肌        肱三頭肌        橈骨膜

42、0;       膝腱        跟腱        髕陣攣        踝陣攣左側                                                   

43、;     右側                                                        病理征        Babinski征        Chaddock征  &#

44、160;     Gordon征        Oppenheim征        Hoffmann征左側                                        右側               

45、                         其它反射：六、反射及反應（腦癱患者填寫）原始反射        交叉性伸肌反射        側彎反射        擁抱反射        抓握反射左側                &#

46、160;               右側                                姿勢反射        緊張性迷路反射        非對稱性緊張性頸反射        對稱性緊張性頸反射左側    &#

47、160;                   右側                                平衡反應        傾斜反應        降落傘反應        自動步行反應正常   

48、                             異常                                七、腦膜刺激征頸強直（無 有）       Kernig征（陰性 陽性）      Brubz

49、inski征（陰性 陽性）八、植物神經系統皮膚溫度及濕度（一般  適中 良好）                皮膚彈性（一般 適中 良好）皮膚劃痕試驗（陰性 陽性）                        括約肌功能（正常 異常）九、脊髓損傷患者：球海綿體反射（有  無）               神經平面：                               感覺平面：