1、臨床典型病例分析臨床典型病例分析 ICU ICU 王月華王月華案例1 患者，男性，78歲，反復咳嗽、咳痰伴氣喘9年，1周前感咳嗽、咳痰、氣喘加重，咳白色粘痰，近2日來氣喘明顯時需坐起，無發熱，于9:30平車入科。護理查體：T36.5，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓138/93mmHg；口唇輕度發紺，咽部充血；桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺語顫對稱、減弱，叩診呈過清音，呼吸音弱，兩肺底可聞及濕羅音，左側肺部可聞及散在哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。血氣分析：PH7.31、PCO2 53.6mmHg、PO2 62mmHg、HCO3 34.9mmol/L、SaO2 91% 診斷為：COPD急性加重期。 問

2、題：問題：1 1、此病人應采取什么體位？2 2、護理要點是什么？體位：采取半坐臥位或半臥位，頭部墊高，床頭抬高；也體位：采取半坐臥位或半臥位，頭部墊高，床頭抬高；也可取端坐位，用桌子支撐，讓患者伏案休息。可取端坐位，用桌子支撐，讓患者伏案休息。案例1 護理要點護理要點1、維持呼吸道通暢，特別是危重、意識不清的患者。鼓勵患者有效咳嗽、排痰，必要時建立人工氣道。2、協助患者取舒適臥位3、心理護理，緩解緊張情緒4、保持環境安靜，溫度濕度適宜5、正確吸氧，低流量吸氧（1-2L/min）6、監測生命體征，病情變化，必要時準備氣管插管及呼吸機7、預防便秘發生，給予流食及半流食，維持水、電解質平衡8、監測血

3、氣分析結果病例2 患者，男性，64歲。四肢抽搐反復發作伴意識不清，牙關緊閉，口吐白沫，小便失禁加重4h于18:24急診平車入院護理查體：意識不清，雙側瞳孔等大、等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；體溫38.2，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓182/98mmHg，既往有腦梗死病史5年，癲癇發作史2年。 問題：問題：1、護士應如何接診及處理此類急癥患者？ 2、你作為值班護士應該如何觀察病情？病例2 問題問題1 1：護士應如何接診及處理此類急癥患者？：護士應如何接診及處理此類急癥患者？ 1、盡快控制發作：迅速建立靜脈通路，遵醫囑用藥：如地西泮、苯巴比妥鈉等。 2、保持呼吸道通暢：應用頭低側臥或平

4、臥頭側位，下頜稍向前，解開衣扣和褲帶，取下活動性義齒，防止舌后墜堵塞呼吸道，及時清理口鼻腔分泌物，以利于呼吸道通暢；備床旁壓舌板、口咽通氣道，吸引器和氣管切開包，必要時行氣管切開和人工輔助呼吸 3、糾正缺氧：立即給予高流量吸氧，防止腦水腫病例24、預防和控制并發癥：抽搐發作時切勿強行按壓肢體，以免發生骨折或脫位；加床檔防墜床；必要時給予約束帶約束；有牙關緊閉著口腔內放置牙墊，防止舌咬傷；不可強行喂水、喂藥，以免引起窒息或吸入性肺炎；高熱的做好降溫和皮膚、口腔護理。5、病情觀察：嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化；觀察抽搐發作的持續時間和頻率；觀察發作停止后患者意識恢復情況；觀察酸堿平衡、電解質

5、變化以及抗癲癇藥物的血藥濃度。6、保持病室安靜、舒適，避免聲、光等不良刺激；一切治療、護理操作應相對集中進行。病例2問題問題2 2：你作為值班護士應該如何觀察病情？：你作為值班護士應該如何觀察病情？（1）嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔變化，注意發作過程中有無心率加快、血壓升高、呼吸減慢或暫停，瞳孔散大、牙關緊閉、大小便失禁等。（2）觀察大發作前驅癥狀，如口角、面肌不自主抽動。發作時注意觀察有無窒息，有無自傷：如有舌咬傷及墜床可能時，用纏紗布的壓舌板墊在臼齒間及加床檔保護。（3）記錄癲癇發作的持續發作時間與頻率。（4）觀察患者有無意識改變；發作停止后詢問患者對發作有無記憶（5）觀察癲癇發作的癥狀表

6、現：運動癥狀，肢體是否出現強直、陣攣、偏轉、簡單重復動作，是否有舌咬傷、尿失禁。發作后表現，有無異常行為、意識是否很快恢復。病例3 患者，男性，50歲。診斷為左側硬膜下血腫、腦挫裂傷入院。入科時患者神志清楚；雙側瞳孔等大、等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏；體溫37；脈搏：78次分；呼吸16次分；血壓11089mmHg。次日晨，患者突然出現頭痛加重，繼而出現噴射狀嘔吐，意識由清醒轉為朦朧，測瞳孔直徑左側增大為5.0mm，對光反應消失，視神經乳頭明顯水腫，右側瞳孔正常，右側肢體活動障礙，測血壓13080mmHg，脈搏58次分，呼吸12次分。 問題問題：1、該患者出現什么病情變化？依據是什么？ 2

7、、護士應如何實施救治？ 3、如何早期發現病情？病例3 問題1：該患者出現什么病情變化？依據是什么？ 1根據以上情況，該患者出現顱內壓增高繼發小腦幕切跡疝。 2判斷依據： (1)患者出現“兩慢一高”（心率慢、呼吸慢、血壓高），頭痛加劇，噴射狀嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的表現。 (2)患者意識障礙加重，左側瞳孔增大，對光反射消失，右側肢體活動障礙是小腦幕切跡疝的表現。 病例3 【解析】成人正常顱內壓為513mmHg，超過15mmHg為顱內高壓癥。顱內壓輕度升高，壓力為1520mmHg；中度升高壓力為2140mmHg；重度升高，壓力大于40mmHg。顱內高壓時，可影響腦血流量，致使腦缺血、缺氧

8、，產生腦水腫；顱內壓進一步增高會導致腦組織移位，將腦組織擠入或疝入與之相鄰的鐮下孔、小腦幕孔、枕骨大孔而形成腦疝。急性腦疝常是顱內壓增高引起患者死亡的主要原因。病例3 問題問題2 2：護士應如何實施救治？：護士應如何實施救治？ 1保持呼吸道通暢：立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側，清除口鼻腔分泌物，防止嘔吐物堵塞氣道。 2快速藥物降壓：通知醫生，迅速建立靜脈通路，快速輸入20%甘露醇250 ml，20 min內輸完，行脫水治療，降低顱內壓。 3生命支持：對于出現中樞性呼吸衰竭和呼吸驟停患者立即實施氣管插管等生命支持。 4外引流減壓：協助醫生行腦室穿刺并外引流，尤其適用于側腦室擴大，發生枕骨大

9、孔疝時。 5術前準備：如備血、剃頭、通知手術室。病例3【解析】 1甘露醇使用的注意事項：腦疝搶救的關鍵是迅速降低顱內壓，甘露醇是目前降低顱內壓的最常用脫水劑，因此應該重視它的副作用及注意事項： (1)甘露醇大劑量快速應用時可引起反射性血管收縮和減少腦血流量。所以，清醒患者可引起頭痛、視物模糊和眩暈等。 (2)甘露醇有明顯的利尿作用，對于低血容量患者要特別慎重。 (3)同時使用呋塞米的患者容易導致低血鉀。 (4)使用甘露醇時應注意其變態反應、腎功能損害、靜脈漏出導致組織腫脹壞死等副作用。病例3解析：腦室引流管護理解析：腦室引流管護理1、保持引流管通暢，妥善固定，血腫腔引流管掛于床邊，腦室引流管口

10、應高出腦室平面10-15cm；適當限制患者頭部的活動；操作時，應避免牽拉引流管。2、控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內板之間產生吸附力，引起硬膜下或硬腦膜外血腫，因此引流液應控制在500ml以內。病例33、觀察引流液的性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀。術后1-2天引流液可略為血性，以后轉為橙黃色。若引流液中有大量鮮血常提示腦室出血；若引流液渾濁，呈毛玻璃或絮狀物，表示存在顱內感染，應及時報告醫生。4、按期拔管：開顱術后一般引流3-4天，不宜超過7-10天，因引流時間過長，可能發生顱內感染。拔管前一天

11、應試行抬高引流袋或夾閉引流管，觀察患者是否出現再次頭痛、嘔吐等顱內壓癥狀，如無出現上述癥狀，即可拔管，否則，重新放開引流管，拔管后，應觀察切口處有無腦脊液漏出。病例3問題問題3 3：如何早期發現病情變化？：如何早期發現病情變化？1觀察意識情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。2觀察瞳孔變化：觀察兩側瞳孔是否等大、等圓，對光反射的靈敏度。3觀察生命體征：“二慢一高”是顱內壓增高早期癥狀。血壓升高，脈搏變慢可達4050次分，呼吸深慢。4觀察顱內壓增高“三主征”：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫。5觀察肢體活動情況：小腦幕切跡疝會出現對側肢體活動障礙。病例病例4 4病例4病例4 1、心

12、搏、呼吸驟停：其預見性護理措施有：（1）保持呼吸道通暢，防止肺感染，及時清理呼吸道分泌物（2）密切觀察生命體征變化，對于頑固性心動過緩者，可安裝臨時起搏器。（3）急性頸髓損傷后未固定2周內嚴禁翻身，使用氣墊床。顱骨牽引或手術內固定后應給予軸式翻身，翻身時不得放松牽引，并密切觀察患者面部、呼吸、心率的變化，重視患者的主觀感受。 2、血壓下降、心動過緩。其預見性護理措施有：（1）持續心電監測，尤其是熟睡的時候，加強巡視。（2）動態監測動脈血氧飽和度的變化，充分氧療。病例4 3、脊髓再損傷，預見性護理措施：進行神經功能評估，主要包括：肌力、感覺評估肛門自主收縮的評估膀胱功能的評估病例5 患者，男性，

13、35歲，從3米高處墜落，胸背部著地，當時意識清楚，胸背部疼痛劇烈，由急診平車入科。護理查體：神志清，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏；面色正常，口唇無發紺；體溫37，脈搏98次/分，呼吸28次/分，血壓120/80mmHg，右側胸部壓痛明顯。CT示：右側胸腔積液、肺挫裂傷，右側第6-9肋骨骨折。診斷：右側第6-9肋骨骨折右側胸腔積液右側肺挫裂傷問題：1、此患者入科應采取哪些急救處理？ 2、護理要點是什么？ 3、此患者突然胸腔閉式引流管脫出，應采取什么急救措施，怎么預防？病例5問題1：此患者入科應采取哪些急救措施？（1）該患者為閉合性血胸，給予半臥位（2）胸帶固定胸廓（3）病情觀察

14、：生命體征，意識狀況，脈氧（4）迅速建立靜脈液路（5）患者疼痛劇烈時，遵醫囑給予藥物止痛（6）低流量吸氧（7）積血量大于0.5L，立即準備胸穿包，胸腔閉式引流瓶， 以便協助醫生行胸腔閉式引流術病例5問題2：護理要點是什么？（1）病情觀察：觀察生命體征、神志與瞳孔變化，注意有無胸悶、氣促、發紺、氣管移位、皮下氣腫。重視頭部、胸部和腹部體征及肢體活動等情況（2）減輕疼痛：給予胸帶固定，評估患者的疼痛，必要時給予止痛藥。咳嗽、咳痰時指導患者或家屬用雙手按壓患側胸壁，以減輕疼痛（3）加強呼吸道護理，預防墜積性肺炎：保持呼吸道通暢，給予半坐臥位，吸氧，協助病人有效咳嗽觀察體溫變化（4）胸腔閉式引流管的護

15、理：保持管道的密閉性：注意引流管及接管有無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接處是否緊密，水封瓶長玻璃管應沒入水中3-4cm，搬運患者時雙重夾閉引流管病例5嚴格無菌操作，防止逆行感染，引流管應低于切口平面60-100cm，任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流瓶內液體逆流入胸腔，引起感染保持引流管通暢，手術后初期每30-60min從管口15cm處向水封瓶方向擠壓引流管一次，防止引流管打折、受壓、扭曲、堵塞觀察水封瓶水柱波動：正常水柱隨呼吸上下波動4-6cm，表示引流管通暢，水柱無波動，患者無出現異常癥狀，說明肺膨脹，已無殘腔；若水柱無波動，患者出現胸悶、氣促，氣管向健側偏移等肺受壓癥狀，應疑為引流

16、管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶塞子上短管，促使引流管通暢，并通知醫生觀察引流管的顏色、性質及量并記錄，一般情況下開胸術后當日引流出血性液體，以后轉為淡紅色，第一個24小時內不超500ml，且引流液逐漸減少，顏色逐漸變淡。若每小時引出血性液體超200ml，持續2-3小時以上考慮胸腔內有活動性出血病例5妥善固定引流管，引流管各連接處均妥善固定，以防止引流管滑脫。轉運患者時，雙鉗夾管，水封瓶放于患者雙下肢之間，防止脫管。體位與活動：最長采取的是半臥位，鼓勵患者咳嗽，深呼吸更換引流瓶：先用止血鉗雙重夾閉引流管，引流瓶內裝500ml生理鹽水，并用膠布做標記，水封瓶塞子有長、短2根管子，長管上端與胸腔引流管相接，下端浸入水面以下3-4cm，短管與外界相通。各街口用碘伏消毒。水封瓶每天更換拔管：臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流50ml，X線示肺膨脹良好，患者無呼吸困難，即可拔管。拔管時囑患者先吸氣后屏氣。拔管后注意觀察患者有無胸悶，呼吸困難，出血，皮下氣腫等，有異常及時通知醫生。病例5問題3：此患者突然胸腔閉式引流管脫出，應采取什么急救措施