1、五邑中醫院重癥醫學科五邑中醫院重癥醫學科十一月護理查房十一月護理查房2015.11.22。6床床 簡林楚簡林楚 男男 41歲歲 因發現肝硬化3年余，伴嘔吐暗紅色胃內容物2次于2015.11.14 8:47入院感染科 ，完善相關檢查及對癥處理，于9:10,10:55各嘔血一次，考慮病情危重，予11:55轉入。轉入時呈淺昏迷狀，見有右上肢活動，鼻導管接氧袋吸氧，呼吸淺慢，無尿，排暗紅色大便一次，量約100ml，暫無嘔吐、嘔血。心電監護：HR118，RR11，BP78/41 SPO2 76,查體 體溫不升，重度貧血貌，眼結膜蒼白，雙側瞳孔等大等圓。直徑約5mm，對光反射消失?？诒乔豢梢娧鄄∏榻榻B病

2、情介紹診斷：急性上消化道大出血失血性休克失血性貧血 （重度）酒精性肝硬化（失代償期）脾功能亢進1. 代謝性酸中毒診療計劃：診療計劃：予經鼻氣管插管接呼吸機輔助呼吸輸血補充凝血因子，補液擴容，抑酸護胃，泵注去甲腎上腺素針維持血壓，卡絡磺鈉針、尖吻蝮蛇血凝酶針、維生素K1、生長抑素聯合止血垂體后葉針將門靜脈壓力密切監測生命體征及神志瞳孔變化尿少，酸中毒嚴重，予行CRRT治療。病情介紹病情介紹 11.16解暗紅色糞便6次，暫無嘔血，繼續泵注垂體后葉針、生長抑素針、胰島素針、持續CRRT 11.17 血乳酸已正常，尿量較前增多，血肌酐仍高，繼續CRRT 11.19痰培養：金黃色葡萄球菌。，肺炎克雷伯桿

3、菌亞種，停用頭孢曲松鈉針，改用美羅培南針及左氧氟沙星針抗感染治療 11:20 解柏油樣便1次，無嘔血，停用生長抑素針、胰島素針病情介紹病情介紹 現患者鎮靜狀，泵注力月西、芬太尼，建造東，經鼻氣管插管結接呼吸機輔助呼吸，析出淡黃色痰，昨日解褐色水樣便3次，無嘔血，留置胃管引出黃褐色液體，留置尿管引出淡黃色液體。中醫辨證中醫辨證 四參合診，本病屬祖國醫學“肝積”范疇，證屬“氣血血瘀”。患者患病日久，氣血虧虛，期許血行不暢則瘀，血淤至肝積；氣血虧虛則疲倦乏力；舌淡紅，苔薄白、脈弦數均為氣虛血瘀之象。 上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指

4、腸、肝、胰、膽道病變引起的出血食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。相關知識相關知識 上消化道大量出血上消化道大量出血是指在數小時內失血量是指在數小時內失血量超出超出1000ml1000ml或循環血容量的或循環血容量的20%20%，其臨床主要表，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引現為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，嚴重者導致失血性休克起的急性周圍循環衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病

5、死率高達達8-13.7%8-13.7%。相關知識相關知識臨床表現：臨床表現： 1 1、嘔血、黑便、嘔血、黑便 2 2、失血性周循環衰竭、失血性周循環衰竭 3 3、氮質血癥、氮質血癥 4 4、發熱、發熱 5 5、血象、血象1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表現性表現2 2、均有黑糞，但不一定有、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、嘔血。取決于出血部位、量及速度量及速度3 3、嘔血多為咖啡色或棕褐、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊血凝塊4 4、需與下消化道出血及其、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒他原因引起的黑便相鑒別別1 1、是

6、上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的臨床表現要的臨床表現2 2、程度隨出血量多少而異、程度隨出血量多少而異3 3、表現：頭暈、心悸、乏、表現：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收脈搏細速、血壓下降，收縮壓在縮壓在80mmHg80mmHg以下，嚴重以下，嚴重者呈休克狀態者呈休克狀態4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分腸源性、腎前性、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥腎性氮質血癥2 2、出血后數小時血尿素氮、出血后數小時血尿素氮開始上升，開始上升，24244848小時達小時達高峰，高峰，3 34 4天后恢復正常。天后恢復正常。3 3、在

7、補足血容量的情況下，、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續升高，如血尿素氮持續升高，提提示有繼續出血或出血未停示有繼續出血或出血未停止。止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時內小時內常出現低熱，一般不超過常出現低熱，一般不超過3838，可持續，可持續3 35 5天；天；2 2、機制：循環血量減少、機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血、節中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；基礎代謝增高；3 3、若發熱超過、若發熱超過3939，持續，持續7 7天以上，應考慮有并發癥天以上，應考慮有并發癥存在。存在。1 1、失血性貧血；、失血性貧血；2 2、

8、出血、出血3 34 4小時以上才出小時以上才出現貧血；現貧血；3 3、出血、出血2424小時內網織紅細小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，胞即升高，如持續升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小時，白細小時，白細胞可達胞可達10102020109 /L109 /L，血止后血止后2 23 3天恢復正常；天恢復正常；相關知識相關知識相關知識相關知識 出血量的估計相關知識相關知識失血量的估計失血量的估計出血是否停止的判斷1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色；2、黑便次數增多，糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環衰竭經補液及輸血后未見改善，血壓

9、不穩定4、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續下降；網織紅計數持續升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。提示有繼續出血或出血尚未停止提示有繼續出血或出血尚未停止 治療要點：治療要點：1、一般急救措施2、補充血容量3、止血4、治療并發癥5、治療原發病1 1、心理護理、心理護理2 2、休息：提高下肢的平臥、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側位，頭偏一側3 3、環境、環境4 4、保持呼吸道通暢，吸氧，、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等吸引器等5 5、嚴密監測：、嚴密監測： BpBp、P P、R R、尿量、神

10、、尿量、神志、嘔血與黑糞量、志、嘔血與黑糞量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。放在一切治療之首放在一切治療之首立即配立即配血，快速輸液，必要時緊血，快速輸液，必要時緊急輸血。急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征： （1 1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較（或較基礎壓下降基礎壓下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb30毫升每小時護理診斷與護理措施 觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量。 定期復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血

11、程度、出血是否停止。 監測血清電解質和血氣分析的變化：急性大出血時，經由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質，應注意維持水電解質、酸堿平衡護理診斷與護理措施3、排便異常：與消化道大量出血、進食減少、排便異常：與消化道大量出血、進食減少有關有關 觀察病人出血量觀察 大便的性狀、量、排便次數保持肛周皮膚清潔護理診斷與護理措施4、潛在并發癥：急性腎衰竭潛在并發癥：急性腎衰竭 遵醫囑行CRRT，注意無菌操作 準確記錄出入量，測每小時尿量 密切監測血清電解質和血氣分析的變化護理診斷與護理措施5 5、知識缺乏、知識缺乏: :缺乏有關引起上消化道出血的疾病及缺乏有關引起上消化道出血的疾病及其防治的知識其防治的知識 病人及家屬應學會早期識別出血征及應急措施，出現頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動，嘔吐時取側臥位以免誤吸，立即送醫院治療，慢性病者應定期門診隨訪