1、英國皇家婦產科醫師學會會陰田度和IV度裂傷處理指南2015版要點解讀關鍵詞：產傷性肛門括約肌損傷；肛門失禁；會陰側切術；修復術產婦在陰道分娩過程中，常會由現不同程度的會陰裂傷，不僅會導致產時大由血危及生命，還會發生產傷性肛門括約肌損傷（OASIS）,導致會陰部正常組織結構功能改變，曲現肛門失禁等對患者生理功能和生活質量造成嚴重影響的并發癥。OASIS的發生率增長迅速，英國報道的OASIS發生率從2000年的1.8%升至2012年的5.9%增加了3倍1。鑒于OASIS對患者造成的不良后果，英國皇家婦產科醫師學會（ROCG）繼2001年和2007年兩次發布會陰田度和IV度裂傷的處理指南之后，于20

2、15年在此基礎進行第3次修訂。1OASIS的分類及相關術語指南推薦：（1）使用本指南的分類方法描述OASIS。（2）如果對會陰田度裂傷的程度不確定，應將其納入更高級別的損傷中。解讀：目前國際尿失禁協會（ICI）和RCOG均采納Sultan于1999年提由的會陰裂傷分類新標準2:I度裂傷為會陰部皮膚和（或）陰道黏膜損傷；n度裂傷為伴有會陰部肌肉損傷、但無肛門括約肌損傷；出度裂傷為累及肛門括約肌復合體，又分為3個亞型；ma：肛門外括約肌(EAS)裂傷厚度W50%mb:EAS裂傷厚度A50%mc：EAS和肛門內括約肌(IAS)均受損；IV度裂傷：內外括約肌及肛門直腸黏膜均發生損傷。OASIS:陰道分

3、娩后引起的會陰田、W度裂傷。IAS在維持正常排氣排便中起重要作用。一項包括531例婦女的前瞻性研究發現，在發生OA?SIS的患者中，mc、IV度裂傷的患者，具排便反應，肛門測壓結果及相關的生活質量都顯著差于ma、mb度裂傷的患者：3o盡可能在所有的病歷中記錄EAS的損傷程度(以50%為分界點)。如果不能確認損傷是否超過50%,應診斷為mb度裂傷，以免低估其損傷范圍。肛門失禁：不能隨意控制排氣和(或)糞便，嚴重影響生活質量。直腸扣眼裂傷：直腸黏膜損傷但尚存有完整的肛門括約肌，按定義并不能稱為會陰IV度裂傷，這種類型的裂傷稱為直腸扣眼裂傷。如果未能及時識別和修復這種損傷，可能導致直腸陰道痿。2OA

4、SIS的預測和預防2.1OASIS的預測指南推薦：(1)臨床醫生應識別OASIS的危險因素。(2)存在危險因素并不意味著能準確預測OASIS發生。解讀：現已證實以下為OASIS的危險因素，然而，在不同的研究中對同一危險因素風險值的報道尚有較大差異：1,4-5:亞洲人(OR2.27,95%CI2.142.41);初產婦(RR6.97,95%CI5.408.99);由生體重>4000g(OR2.27,95%CI2.1匕2.36);肩難產(OR1.90,95%CI1.722.08);持續性枕后位(RR2.44,95%CI2.072.89);第二產程延長，第二產程持續23h(RR1.47,95%

5、CI1.2g1.79),第二產程持續34h(RR1.79,95%CI1.4”2.22),第二產程持續時間超過4h(RR2.02,95%CI1.622.51);器械助產，無會陰切開的胎頭吸引助產術(OR1.89,95%CI1.742.05),會陰切開后胎頭吸引助產術(OR0.57,95%CI0.510.63),無會陰切開的產鉗助產術(OR6.53,95%CI5.577.64),會陰切開術下產鉗助產術(OR1.34,95%CI1.211.49)。一項大樣本回顧性研究的結果顯示，經產婦反復發生OASIS的危險度為(OR5.51,95%CI5.1匕5.86)6。亞洲人群、產鉗助產術及生生體重>4

6、000g的經產婦反復發生OASIS的危險度分別為(OR1.59,95%CI1.481.71;OR4.02,95%CI3.514.60;OR2.29,95%CI2.162.43)。2.2OASIS的預防指南推薦：(1)醫生應該告知產婦，會陰切開術的保護作用有爭議；器械助產時應考慮行會陰側切術。(2)如果有指征進行會陰切開術，推薦行會陰側切術，應確保會陰擴張時沿中線60切開。(3)胎頭著冠時保護會陰可以起到預防性作用。(4)第二產程輕微按壓會陰可降低OA?SIS風險。解讀：會陰切開術：常規實行會陰側切術預防OASIS及肛門失禁的作用尚存在爭議。有證據表明，器械助產時會陰側切術則對OASIS有保護性

7、作用。NICE(NationalInstituteforHealthandCareEx?cellence)推薦會陰側切時偏離中線的角度為4560°,該角度被證實在降低OASIS的發生率中起重要作用：7。然而，在胎頭著冠時，即會陰完全擴張時行會陰側切術很難達到這個角度。研究證明，產科醫生和助產士均不能準確估計側切的角度及長度，而實施會陰側切術時要求找到安全的角度，為了確保切口角度為60而設計的特殊剪刀被證實在側切中可以獲得正確的角度：8o會陰保護：NICE產時保健指南發現無保護接生和手保護在預防OASIS發生上差異并無統計學意義：9。然而，最近由現了一些成功降低了OASIS發生率的手段

8、，包括：左手降低頭部娩生的速度；右手保護會陰；當胎頭著冠的時候母親不要用力；實施會陰側切術（針對高危人群并選擇正確的切開角度）10。輕微按壓：Cochrane綜述發現在第二產程輕微按壓會陰，可顯著降低OASIS發生率，與另外2項研究比較發現，輕微按壓會陰能顯著降低出、IV度裂傷的風險：11。按壓方法為在會陰收縮期和間隙期持續按壓會陰。3如何改善對OASIS的鑒別指南推薦：所有經陰道分娩的婦女，均有發生OASIS或直腸扣眼裂傷的風險。因此，應對產婦進行全面檢查，尤其在會陰縫合前，包括直腸指檢等檢查，以評估其損傷的嚴重程度。解讀：根據NICE產時保健指南9,在評估生殖道損傷程度前，醫生應：（1）向

9、產婦解釋即將進行的操作和原因。（2）確保良好的麻醉。（3）確保良好的照明設備。（4）應采用截石位，利于暴露會陰情況。在分娩后立即進行檢查，且動作要輕柔。如果分娩后發生會陰裂傷，應進行包括直腸指檢在內的更全面的評估。（5）應詳實記錄，最好是形象地記錄，如畫圖。4OASIS的修補4.1修補的原則指南推薦：（1）會陰田度和IV度裂傷修補術應該由經過規范培訓的醫師施行。（2）修補應在滿意的麻醉、照明設施和設備完善的分娩室或手術室內完成。如果患者由血量過多，可給予陰道填塞，并盡快將患者轉運至手術室。（3）OASIS的修補中應避免八字縫合，因為八字縫合適合止血但可能導致組織局部缺血。（4）修補后應進行直腸

10、檢查，以確保縫線沒有穿透肛門直腸黏膜。如果在直腸內摸到縫合線，應拆除。4.2用于肛門直腸黏膜修補的技術指南推薦：肛門直腸黏膜裂傷可使用連續或間斷縫合技術。解讀：傳統上對肛門直腸黏膜裂傷的修補采用間斷縫合，縫線打結在肛管內。這是使用腸線以減少組織反應及感染時推薦使用的。而現在使用聚乳糖縫合材料時，因其可以通過水解作用而溶解，因此，并不要求必須進行間斷縫合。無論使用什么縫合技術，肛門黏膜進行修復的時候都應避免行八字縫合，因其可能會引起局部缺血。4.3肛門內括約肌修補技術指南推薦：如果識別是肛門內括約肌損傷，最好進行單獨間斷或褥式縫合，縫合時避免將肛門內括約肌重疊。解讀：1999年Sultan首先提

11、由在IAS的初級修復中使用端-端縫合技術12。隨后許多研究顯示，單獨修復IAS可改善后期肛門的自控能力。4.4肛門外括約肌修復技術指南推薦：（1）對于肛門外括約肌全層撕裂者，重疊縫合或端-端縫合效果相近。（2）對于肛門外括約肌部分撕裂（所有HU和部分mb裂傷）者，使用端-端縫合。解讀：一項Cochrane綜述顯示，在全層肛門外括約肌損傷時，重疊縫合與端-端縫合的效果差異無統計學意義，因此，可使用端-端縫合技術13。該綜述包括6項研究共588例婦女，主要研究田、IV度會陰裂傷的修復方法。他們的結局、時間點和結果報道存在很大差異。Meta分析研究兩種修復技術術后12個月，會陰部疼痛，排便失禁，排氣

12、失禁等方面差異并無統計學意義。然而，重疊縫合組里急后重的發生率顯著下降及肛門失禁評分降低。超過12個月后，與重疊縫合相關的肛門失禁惡化的風險也顯著降低，但是生活質量方面并不存在顯著差異。在隨訪了36個月后，排氣失禁和排便失禁差異均無統計學意義。只有在肛門外括約肌裂傷全層時才用重疊縫合技術，是為了使裂傷末端重合而無張力，而這個技術也僅用于肛門外括約肌全層裂傷的修復。因為肌肉的兩斷端需要適當的重疊修復，而肛門外括約肌部分裂傷用重疊縫合會造成肌肉的過度緊張。因此，在肛門外括約肌部分裂傷（Illa度及莫些mb度裂傷）時用端-端縫合修復術。5縫合材料的選擇指南推薦：（1）與可吸收縫合線（PDS）相比，3

13、0薇喬線（Vicryl?）的刺激性和不適感降低，適宜于修復肛門直腸黏膜。（2）對于縫合EAS和（或）IAS肌肉，無論是單絲縫線（如30PDS縫線）或現代編織縫線（如20薇喬線）結果相當。（3）修復產科肛門括約肌時，應將外科結包埋于會陰淺肌層，以減少線結和縫線遷移至皮膚的風險。解讀：直腸黏膜修復的時候避免使用PDS縫線，因為它吸收溶解時間長，肛管可能會產生異物反應。有隨機對照試驗比較了3/0薇喬線和PDS縫線，發現6個月后縫合相關的并發癥及6個月和12個月后的腸道癥狀差異均無統計學意義14。與EAS修復類似，IAS縫線尺寸的最佳選擇為3/0PDS和2/0薇喬線，引起的刺激或不適會更小。在OASI

14、S修復術后患者抱怨會陰周圍由現刺激感或疼痛，則應考慮縫線遷移。縫線遷移的發生率約為7%可通過修剪縫線末端和將結節埋縫于深淺會陰肌肉之間降低其發生率。6修復OASIS的人員選擇指南推薦：產科肛門括約肌修復術應該由經過規范培訓的醫生進行。正規的肛門括約肌修復技術培訓應作為產科培訓的一個重要組成部分。解讀：無經驗的醫生嘗試修復肛門括約肌損傷可能導致產婦并發癥的發生，尤其是隨后發生肛門失禁。有隨機對照研究報道，在所有修復后的病例中存在19%-36%殘留的EAS缺陷15。通過超聲證實臨床相關的無癥狀缺陷目前尚不明確，但是可以確認是首次修復不充分所致。2002年在英國對咨詢產科醫生和見習產科醫生這兩個層次

15、的人員進行的一項調查發現，他們對田度會陰裂傷的處理存在相當大的缺陷并對有關培訓很不滿意。ROCG核心培訓目錄中田、IV度會陰裂傷修復術已經被整合到產后相關問題中，現在很多地區使用模擬仿真模型開展培訓。7對OASIS患者的術后管理指南推薦：（1）OASIS修補術后使用廣譜抗生素，以降低產后感染和傷口裂開的風險。（2）推薦術后使用通便藥以減少傷口裂開的風險。（3）發生腹瀉的患者，不必常規應用容積性瀉藥。（4）產科肛門括約肌修補的患者應就使用的抗生素、緩瀉劑、檢查情況和隨訪簽署一份告知書。（5）建議患者OASIS修復后進行理療，有利于患者的恢復。（6）產后612周進行隨訪。（7）如果隨訪時患者主訴大

16、使失禁或疼痛，應考慮請婦科醫生或外科醫生會診。解讀：Cochrane綜述顯示，田、IV度會陰裂傷患者預防性應用抗生素、使用安慰劑及不使用抗生素的情況，結果發現在田、IV度會陰裂傷后預防性使用抗生素有助于預防會陰裂傷并發癥的發生：16。推薦術后使用緩瀉劑是為了防止干燥的大便損害修補的組織。修補術后10d內推薦使用乳果糖等大便軟化劑。隨機對照試驗比較首次OASIS修補術后緩瀉劑和膨脹劑的作用發現，使用緩瀉劑組患者腸道運動早、腹痛輕、產后由院早：17。一項比較只有乳果糖組和乳果糖伴膨脹劑的隨機對照研究發現，后一組產后即由現排便失禁（32.86%vs.18.18%P=0.03）的情況，因此，不推薦乳果糖和膨脹劑一起使用：18。8修復術后的預后情況指南推薦：在分娩和損傷修復12個月后，60%-80%!者癥狀會逐漸消失。解讀：自2000年開始比較EAS修補術使用重疊縫合和端-端縫合技術后，有隨機對照試驗發現，肛門失禁的發生率降低，60%-80%勺患者在12個月后無癥狀：14-15o9OASIS患者再次妊娠和分娩方式的建議指南推薦：（1）既往分娩過程中發生過OASIS的患者再次妊娠時醫生應注意分娩方式的選擇，并記錄在患者的病歷中。（2）既往分娩過程中發生過有癥狀的OASIS患者，如