1、會計學(xué)1第一頁，共39頁。人無遠(yuǎn)慮必有近憂論語(ln y) 衛(wèi)靈公第1頁/共39頁第二頁，共39頁。遠(yuǎn)期動粥事件風(fēng)險 穩(wěn)定型冠心病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨訪4.9年，總死亡率達(dá)5.6%，非致死性心梗為6.2%J Am Coll Cardiol 2009;54:14347近期缺血胸痛發(fā)生 1/3 穩(wěn)定型冠心病患者在常規(guī)抗心絞痛治療基礎(chǔ)上仍有持續(xù)性心絞痛Heart, Lung and Circulaiton 2009;18:1927第2頁/共39頁第三頁，共39頁。門診長期穩(wěn)定型心絞痛患者治療(zhlio)目標(biāo)：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善(gishn)生存減輕(jinqng)癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)

2、量遠(yuǎn)慮近憂中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(2007)穩(wěn)定型冠心病UA/ACS/猝死PCI/CABG術(shù)后管理第3頁/共39頁第四頁，共39頁。 阿司匹林 他汀 受體阻滯劑 (某些(mu xi)患者) ACE-I/ARB (某些(mu xi)患者) 硝酸(xio sun)酯類 受體阻滯劑 CCB消“遠(yuǎn)慮(yunl)”（改善預(yù)后）解“近憂”（緩解癥狀）Lancet 2010; 375: 76372.第4頁/共39頁第五頁，共39頁。 針對特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用(yngyng)范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實

3、他汀可降低(jingd)死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL 證實了他汀在腦卒中二級預(yù)防的作用2007CORONA 探索CHD/腦卒中以外人群應(yīng)用他汀2009GISSI HF2008JUPITERAURORAARMYDA-RECAPTURE

4、為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)第5頁/共39頁第六頁，共39頁。*主要終點事件：CHD死亡，非致死(zh s)性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死(zh s)或非致死(zh s)性卒中主要終點事件(shjin)累積發(fā)生率時間(shjin)(年)阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P0.001012345600.020.040.080.100.120.14RR 22 0.06LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.第

5、6頁/共39頁第七頁，共39頁。所有心血管事件定義(dngy)為CHD死亡、非致死性MI、復(fù)蘇成功的心跳驟停、血管重建術(shù)、與手術(shù)相關(guān)的MI、心絞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院Am J Cardiol. 2010;105:2832870.40.60.81.01.2阿托伐他汀10mg更好阿托伐他汀80mg更好第一次事件(shjin)第二次事件第三次事件第四次事件第五次事件19212428290.0180.0030.00040.00010.0001P值HR (95% CI)RRR (%)第7頁/共39頁第八頁，共39頁。入選(rxun)341例穩(wěn)定性CAD患者：正常左心室功能

6、、無癥狀或輕度心絞痛、LDL-C115mg/dl (3.0 mmol/L)阿托伐他汀80mg/d+常規(guī)(chnggu)治療n=164隨訪(su fn)18月隨機(jī)分組血管成形術(shù)+常規(guī)治療n=177主要終點：缺血事件發(fā)生率 (死亡、非致死性MI、腦血管事件、 CABG、血管成形術(shù)、心絞痛住院)N Engl J Med 1999;341:70-76.第8頁/共39頁第九頁，共39頁。N Engl J Med 1999;341:70-76.252015105061218時間(shjin) (月)阿托伐他汀80mg血管(xugun)重建術(shù)累積事件發(fā)生率 (%)0P=0.048缺血事件 死亡、非致死性MI

7、、腦血管事件、CABG、血管成形術(shù)、心絞痛住院RR36%第9頁/共39頁第十頁，共39頁。 PCI 是緩解慢性(mn xng)穩(wěn)定性冠心病患者癥狀的有效方法之一，與藥物治療相比，總體上不能降低死亡及MI 發(fā)生率。但有證據(jù)表明，在有較大范圍心肌缺血的患者中PCI 仍比藥物治療具有優(yōu)勢。規(guī)范的藥物治療仍是治療的基礎(chǔ)，相當(dāng)一部分慢性(mn xng)穩(wěn)定性心絞痛患者通過規(guī)范的藥物治療可避免或推遲PCI 。第10頁/共39頁第十一頁，共39頁。 所有穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2.60 mmol/L(100mg/dl) (證據(jù)水平A)中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(2007

8、)European Heart Journal 2006;27:1341-1381第11頁/共39頁第十二頁，共39頁。 針對特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛(gungfn) ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期(zoq)研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTI

9、DEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL 證實了他汀在腦卒中二級預(yù)防的作用2007CORONA 探索CHD/腦卒中以外人群應(yīng)用他汀2009GISSI HF2008JUPITERAURORAARMYDA-RECAPTURE 為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)2010 他汀有效改善冠心病患者心肌缺血2010.5月歐洲心臟雜志發(fā)表新證據(jù)DUAAL研究第12頁/共39頁第十三頁，共39頁。ECG標(biāo)志物氧需求(xqi)增加心肌梗死(xn j n s)因心絞痛惡化( hu)接受血運重建ST段改變Curr Opin Cardiol 21:4

10、92502.冠脈動脈粥樣硬化斑塊破裂主要心血管終點死亡其他心血管終點 因心絞痛住院生活質(zhì)量心肌缺血氧供減少穩(wěn)定性心絞痛第13頁/共39頁第十四頁，共39頁。European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010嚴(yán)謹(jǐn)(ynjn)的RCT設(shè)計 - 13個國家46個研究(ynji)中心，隨機(jī)、雙盲、對照研究(ynji) - 311例穩(wěn)定型心絞痛患者， 21-80歲嚴(yán)格的診斷和入選標(biāo)準(zhǔn) - 必須有運動試驗陽性結(jié)果，以及有記錄的冠心病史 - TC 200 mg/dL (5.2 mmol/L) - 所有女性患者必須有冠脈造影結(jié)果，因為其他檢

11、查假陽性可能性大第14頁/共39頁第十五頁，共39頁。European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010大多患者已接受積極(jj)的心血管藥物治療受體阻滯劑 (80.7%)血管舒張劑如長效硝酸(xio sun)酯類 (62.4%)阿司匹林 (81.7%)患者血壓控制良好主要終點 治療26周48小時AECG（動態(tài)心電圖）監(jiān)測的短暫性心肌缺血發(fā)作次數(shù)次要終點 基線到18周AECG監(jiān)測缺血發(fā)作次數(shù)的改變、基線到18周、26周自行車運動實驗參數(shù)、炎癥標(biāo)志物、心絞痛記錄、血脂水平等參數(shù)的改變第15頁/共39頁第十六頁，共39頁。Eur

12、opean Heart Journal Advance Access published May 21, 2010第16頁/共39頁第十七頁，共39頁。10505.00.00.0缺血性事件(shjin)次數(shù)(中位數(shù), 25-75%百分位)*P0.001，與基線(jxin)相比基線(jxin)18周26周European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010第17頁/共39頁第十八頁，共39頁。5平均缺血事件(shjin)次數(shù)總?cè)毖掷m(xù)時間缺血事件消失患者(hunzh)比例75%66%50%European Heart Journ

13、al Advance Access published May 21, 2010第18頁/共39頁第十九頁，共39頁。加用阿托伐他汀更好地改善患者(hunzh)生活質(zhì)量平均(pngjn)每周心絞痛發(fā)作次數(shù)02345614.61.61.2*基線(jxin)18周26周*P0.001，與基線相比European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010第19頁/共39頁第二十頁，共39頁。DUAAL研究(ynji)評述DUAAL研究(ynji)新聞媒體報道第20頁/共39頁第二十一頁，共39頁。強(qiáng)化(qinghu)阿托伐他汀治療“消遠(yuǎn)慮

14、”(預(yù)防遠(yuǎn)期(yun q)動粥事件)“解近憂”(輔助改善缺血, 提高近期生活質(zhì)量, 有助于更好預(yù)防嚴(yán)重事件發(fā)生)更多心血管獲益第21頁/共39頁第二十二頁，共39頁。第22頁/共39頁第二十三頁，共39頁。降脂外作用(zuyng)(抗炎/抗氧化/改善內(nèi)皮)1. DUAAL Editorial online2. Pharmacology & Therapeutics 127 (2010) 131147阿托伐他汀降LDL-C 穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)(nzhun)動脈粥樣硬化斑塊改善微循環(huán)障礙降低動脈粥樣硬化事件第23頁/共39頁第二十四頁，共39頁。ESTABLISH：立普妥20mg/日，（隨訪(su

15、 fn)6個月）逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊GAIN：立普妥32.5mg/日，（隨訪(su fn)12個月）穩(wěn)定冠脈斑塊P0.0001立普妥組n=24-13.1與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P0.0001常規(guī)治療組n=24與基線比顯著進(jìn)展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆轉(zhuǎn)斑塊體積變化百分比（%）進(jìn)展斑塊高回聲指數(shù)變化百分比(%)立普妥組常規(guī)治療組0102030405042%10%P=0.021n=46n=50Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068第24頁/共3

16、9頁第二十五頁，共39頁。Luigi MB, et al. Eur Heart J. July 8, 2010第25頁/共39頁第二十六頁，共39頁。改善(gishn)內(nèi)皮抗炎癥(ynzhng)&第26頁/共39頁第二十七頁，共39頁。Subodh Verma, et al. Circulation. 2002;106:913-919研究設(shè)計：將人隱靜脈和臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞種植在MCDB-131完全培養(yǎng)基中，滴注不同濃度(nngd)的人重組CRP，觀察內(nèi)皮細(xì)胞的生長、凋亡、NO的釋放等* P0.01，與對照組相比* P0.001，與對照組相比NO釋放（M/mg）CRP對照第27頁/共39頁

17、第二十八頁，共39頁。Fichtlscherer S. et al. Circulation 2000;102;1000r=-0.46P=0.001012345020406080CRP水平(shupng)（mg/dL）乙酰膽堿誘導(dǎo)(yudo)的前臂血流（AUC）男性 (N=60)：穩(wěn)定性心絞痛 (N=26)ACS發(fā)作(fzu)5天內(nèi)的患者(N=34)第28頁/共39頁第二十九頁，共39頁。00.500.751.000.25-1.00-0.50-0.25-0.75hsCRP自基線(jxin)的變化（mg/L）- 0.6- 0.8*P0.001, 與基線(jxin)相比18周26周European

18、 Heart Journal Advance Access published May 21, 2010第29頁/共39頁第三十頁，共39頁。改善(gishn)內(nèi)皮抗炎癥(ynzhng)&第30頁/共39頁第三十一頁，共39頁。硝酸鹽生物轉(zhuǎn)化(shn w zhun hu)NOAch剪切應(yīng)力緩激肽NONOL-精氨酸NO合酶瓜氨酸內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞(xbo)鳥苷酸環(huán)化酶GTP cGMP舒張Gianna Giannotti, Ulf Landmesser Herz 2007;32:56872第31頁/共39頁第三十二頁，共39頁。Circulation 2006;114;I402-I408正常(zhngchng)飲食 高膽固醇飲食 高膽固醇+阿托伐他汀正常(zhngchng)飲食 高膽固醇飲食 高膽固醇 +阿托伐他汀內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)/高倍視野* P=0.05 vs. 正常飲食*#P=0.09 vs. 正常飲食第32頁/共39頁第三十三頁，共39頁。Atherosclerosis 2009;205:227-232n 穩(wěn)定型CAD患者(N