1、兩塊不合格窗口玻璃惹的禍調查發現調查發現調查發現調查發現：變更管理變更管理, , 沒有切確執行的結果沒有切確執行的結果工藝安全管理工藝的安全性數據工藝的安全性數據工藝危害分析工藝危害分析操作程序與安操作程序與安全操作實務全操作實務工藝技術變更工藝技術變更質量保證質量保證啟用前安全檢查啟用前安全檢查設備整合設備整合設備變更設備變更訓練與績效訓練與績效承包商承包商事故調查事故調查人員變更管理人員變更管理緊急應變計劃緊急應變計劃稽察稽察藉由良好的操作紀律藉由良好的操作紀律追求卓越的營運追求卓越的營運技術技術設備設備人員人員領導階層的管理及承諾領導階層的管理及承諾變更管理范圍總而言之，偏離已經文件化的

2、工作，就需考慮是否為變更！總而言之，偏離已經文件化的工作，就需考慮是否為變更！變更管理范圍 （舉例）所有的變更必須按其特性和影響范圍進行正確的分類所有的變更必須按其特性和影響范圍進行正確的分類 （使用非原廠標準化的零配件）（使用非原廠標準化的零配件）（A公司產零配件）公司產零配件）（ B公司產零配件）公司產零配件）12 of 32 變更的申請 變更目的變更目的 變更的技術基礎（以清楚地闡述工藝技術如何修改變更的技術基礎（以清楚地闡述工藝技術如何修改,如危害物料、設備設計基礎、工藝設計基礎）。如危害物料、設備設計基礎、工藝設計基礎）。 對相關職能部門的影響如：對相關職能部門的影響如：HSE、生產

3、操作、檢維、生產操作、檢維修、質量、費用、工程技術、人事、法律法規等修、質量、費用、工程技術、人事、法律法規等 變更的極限（時間期限和變更的極限（時間期限和/或物料、數量、范圍）或物料、數量、范圍） 是否需要做是否需要做PHA及及PSSR 相關的連帶變更（圖紙、規程、培訓及其他相關的相關的連帶變更（圖紙、規程、培訓及其他相關的工藝安全信息）工藝安全信息）變更申請變更申請時時變更文件應考慮和闡述以下要點：變更文件應考慮和闡述以下要點： 變更管理的審批變更的批準，應視變更影響范圍的大小，以及所需調配變更的批準，應視變更影響范圍的大小，以及所需調配資源的多少來決定審批級別的高低。資源的多少來決定審批

4、級別的高低。審批人應針對本部門職能專業，就變更所帶來的影響深審批人應針對本部門職能專業，就變更所帶來的影響深入評價后才能批準。（審批過程入評價后才能批準。（審批過程 vs.審批結果）審批結果）變更核準人需在所有審批人的意見得到完成確認后，并變更核準人需在所有審批人的意見得到完成確認后，并對所有工藝安全管理要素已完滿涵蓋感到滿意后，才能對所有工藝安全管理要素已完滿涵蓋感到滿意后，才能授權批準執行變更。授權批準執行變更。 若無法明確分類變更級別時若無法明確分類變更級別時,應采用較嚴級別處理。應采用較嚴級別處理。 13 of 32嚴格按照變更審批確定的內容和范圍實施，并對變嚴格按照變更審批確定的內容

5、和范圍實施，并對變更過程實施跟蹤。更過程實施跟蹤。涉及作業許可的，應按照涉及作業許可的，應按照作業許可管理規范作業許可管理規范要要求辦理作業許可。求辦理作業許可。涉及啟動前安全檢查或工藝危害分析時，應執行相涉及啟動前安全檢查或工藝危害分析時，應執行相關規范。關規范。應確保變更涉及的所有工藝安全相關資料及操作規應確保變更涉及的所有工藝安全相關資料及操作規程都按程都按工藝安全信息管理規范工藝安全信息管理規范得到審查、修改得到審查、修改或更新。或更新。變更的實施變更的工藝、設備在運行前，應對影響或涉及的相變更的工藝、設備在運行前，應對影響或涉及的相關人員進行宣貫或溝通，包括：關人員進行宣貫或溝通，包

6、括： 變更所在區域的人員；變更所在區域的人員； 變更管理涉及的人員；變更管理涉及的人員； 相關的直線組織管理人員；相關的直線組織管理人員； 承包商、供應商人員；承包商、供應商人員； 外來人員；外來人員； 相鄰裝置（單位）或社區的人員；相鄰裝置（單位）或社區的人員； 其他相關的人員。其他相關的人員。變更的實施 - 培訓、溝通19 of 32變更申請變更申請同類替換同類替換重大變更重大變更微小變更微小變更緊急變更緊急變更跟蹤、驗證跟蹤、驗證實施變更實施變更審批審批確認確認不執行不執行是是否否是是永久變更永久變更恢復原狀恢復原狀PSSR 、溝通溝通培訓培訓文件歸檔文件歸檔同意同意不同意不同意(口頭口

7、頭)否否22 of 32事故經過23 of 32事故經過24 of 32事故經過25 of 32調查發現：26 of 32.調查發現：27 of 32宣貫培訓MOC專項審核考評MOC的執行激勵MOC辦法的制定完善MOC辦法的制定完善宣貫培訓MOC辦法的制定完善MOC的執行宣貫培訓MOC辦法的制定完善MOC專項審核MOC的執行宣貫培訓MOC辦法的制定完善考評MOC專項審核MOC的執行宣貫培訓MOC辦法的制定完善PDCA 的原則工藝安全管理工藝的安全性數據工藝的安全性數據工藝危害分析工藝危害分析操作程序與安操作程序與安全操作實務全操作實務工藝技術變更工藝技術變更質量保證質量保證啟用前安全檢查啟用前安全檢查設備整合設備整合設備變更設備變更訓練與績效訓練與績效承包商承包商事故調查事故調查人員變更管理人員變更管理緊急應變計劃緊急應變計劃稽察稽察藉由良好的操作紀律藉由良好的操作紀律