1、急性冠狀動脈綜合癥（ACS）病例 患者遲軍虎，男55歲，因為“突發胸痛半小時” 入急診，神志清、痛苦貌，血壓135/85mmhg、心率80次/分鐘，律齊既往有高血壓、糖尿病病史7年，心電圖提示廣泛前壁心梗。診斷為“急性冠脈綜合征，前壁心梗”.急診行冠脈造影術，術中見左前降支中段關閉，予抽吸血栓，行PTCA+支架一枚置入，術中出現再灌注及心律失常，一過性低血壓，予多巴胺處理，支架植入后病變血管血流恢復T1M1三級，術后于入ICU。 入ICU治療:1克賽 0.4 Q12H (術后6小時) ， 2阿斯匹林 300MG QD，3 波立維 75MG QD，4 立普妥 20MG QD 心激酶譜,TNI檢查

2、: AST LDH CK CK-MB HBDH TNI 3月27日12:00 240 737 3527 205 705 弱陽性 3月27日17:51 380 1407 4309 170 1367 陽性 3月28日18:50 141 1000 942 55 1046 陽性TIMI血流分級 TIMI血流分級為心肌梗塞溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，縮寫為TIMI)在臨床試驗中，用冠狀動脈造影方法評價冠狀動脈再灌注的標準，分為 0級(無灌注)：血管閉塞遠端無前向血流； 1級(滲透而無灌注)：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管； 2級(部分

3、灌注)：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩； 3級(完全灌注)：造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。 TIMI 0級和1級表明冠狀動脈未再通；TIMI 2級和3級表明冠狀動脈再通(再灌注)。定義定義 是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征病理 冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導致病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，發生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發生心肌梗死 不穩定斑塊的破裂或內皮損失基礎上的冠脈血栓形成是其病理生理基礎何謂動脈粥樣硬化血栓形成何謂動脈粥樣硬化血栓形成? 動脈粥樣硬化血栓

4、形成是動脈粥樣硬化斑塊突然、不可預測的破損(破裂或糜爛)所導致的血小板激活和血栓形成。 動脈粥樣硬化血栓形成是導致心肌梗死、缺血性腦卒中以及血管性死亡等事件的基礎疾患。斑塊破裂斑塊破裂1斑塊糜爛斑塊糜爛21. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 26972.分型 ST段抬高的ACS 通常發生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完完全性冠全性冠 脈閉塞脈閉塞的情況下的情況下 非ST段抬高的ACS 通常發生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈非完全性冠脈閉塞閉塞情情 況下

5、況下 ST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍） 不穩定心絞痛不穩定心絞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 發病機制血管完全閉塞CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非ST段持續抬高的急性冠脈綜合征ST段持續抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔死亡/猝死進展為ST段抬高心梗時間就是心肌時間就是心肌！時間就是生命時間就是生命！ACS的診斷的診斷 臨床表現臨床表現 心電圖心電圖 血心肌標志物血心肌標志物 其他：冠心病的危險因素等的評價其他：冠心病的危險因素等的評價

6、臨床表現 心絞痛的類型和發作方式 休息性胸痛，尤其既往48小時內有發作者 胸痛持續時間 持續胸痛20分鐘 發作時硝酸甘油緩解情況 含硝酸甘油后短期胸痛不緩解心電圖急性心梗心電圖變化超急性期：幾分鐘幾小時急性期：幾小時幾天（S-T抬高可往往在2周內消失，超過16個月未恢復，可考慮室壁瘤）6小時候可能出現病理性Q波，永久存在T波可與2周后恢復直立，也有終身倒置急性心梗心電圖不穩定心絞痛心電圖 T波改變：振幅下降，低平，倒置，雙向 T倒置反應急性心肌缺血 ST改變：抬高或壓低 兼有死亡率高，抬高心梗率高，壓低再發心梗率高 血清心肌標記物及其檢測時間血清心肌標記物及其檢測時間 肌紅蛋白 M 出現時間(

7、) 12 24 24 6 34 612 100%敏感時間(h) 48 812 812 812 峰值時間 (h)48 1024 1024 24 1024 2448 持續時間(d) 0 .51 510 514 34 24 35心肌標記物心肌標記物 對于早期就診病人，心肌酶譜正常應注意其是否對于早期就診病人，心肌酶譜正常應注意其是否在在“空白時間窗空白時間窗”內內 一旦診斷為一旦診斷為STEMI，應盡早再灌注治療，應盡早再灌注治療，不必等，不必等待心肌梗死的生物學指標待心肌梗死的生物學指標 系列的心肌酶譜監測可以用作再灌注治療后再通系列的心肌酶譜監測可以用作再灌注治療后再通的無創性指標的無創性指標

8、臨床疑有再發心肌梗死，則應連續測定存在時間臨床疑有再發心肌梗死，則應連續測定存在時間短的血清心肌標志物，例如肌紅蛋白、短的血清心肌標志物，例如肌紅蛋白、CKMB TNI在心肌含量豐富，是CK-MB的13倍，具高度特異性 二二 急性冠脈綜合征的治療方案急性冠脈綜合征的治療方案不穩定性心絞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治療介入治療保守治療外科搭橋ACS患者的即刻處理 氧氣吸入：2-4L/min （即刻） 監測:心率，血壓，呼吸，血氧飽和度 開放靜脈通路，遵醫囑給藥 阿斯匹林：300 mg，嚼服 硝酸甘油：舌下含服或舌下噴霧 嗎啡：3 mg IV，（假如胸痛不能被硝酸甘油緩解） 12導心電

9、圖 簡短而有目的病史、體檢，重點：溶栓適應 采集血標本： 心肌壞死標記物檢查 血電解質及凝血功能評價段抬高的ACS 時間就是生命 盡快，充分，持續開通“罪犯”血管 方法： 溶栓 急診溶栓治療 具有時間的局限性 用于ST段抬高的AMI早期（-12小時內） 溶栓開始越早，獲益越明顯。 AMI發病后2h6h內，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1% 對于發病時間12小時以上的AMI，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓 對于胸痛持續24小時以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治療也是無益處甚至是有害處的。 藥物：鏈激酶 尿激酶 聯合應用阿司匹林效果更好溶栓禁忌癥 一、絕對禁忌癥： 1、有出血

10、素質、活動性出血或出血性疾病的患者。 2、近兩個月內有顱、脊部手術及外傷患者。 3、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤及可以蛛網膜下腔出血者。 4、手術、創傷、分娩后10天以內的患者。 5、活動性潰瘍病、及結核病患者。 6、嚴重高血壓患者26.7KPa（200mmHg）/ 16KPa (120mmHg）患者及對藥物過敏者。 溶栓禁忌癥 二、相對禁忌癥： 1、年齡大于75歲，且病情危重的患者。 2、近6周內有手術、外傷、分娩、組織器官活檢者。 3、近3個月內有機型心肌梗死者、細菌性心內膜炎、心包炎、嚴重心力衰竭者。 4、近6個月有腦梗死，消化道、泌尿道有出血者。 5、孕婦、嚴重肝腎功能不全者。 6

11、、敗血癥、出血性視網膜炎。 7、應用抗凝治療患者。 8、血壓24 / 14.7 KPa（180|110mmHg）而難以下降者。 9、新近進行心肺復蘇者。PCI概述 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）它應用由導管介導的球囊和支架來開通一支完全阻塞的冠狀動脈，而使心臟重新獲得血液灌流 PCI是治療心臟病發作使其快速恢復正常的最好的方法。 PCI的發展 經皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為冠心病治療的重要手段之一在不斷發展.開始時僅限于球囊成形術,稱為經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA),而現在PCI還包括了其他解除冠狀動脈狹窄的新技術,例如斑塊消蝕技術(斑塊旋切術、旋磨術、激光血管成形術)及冠狀動脈內支架

12、置入術等. （2009經皮冠狀動脈介入治療指南）PCI術前護理 術前指導/心理準備 皮膚準備 碘過敏試驗 測雙下肢足背動脈和脛后動脈搏動的強度和部位，并做記號和記錄 送病人去導管室要求：直接PCI患者應在入院后60分鐘內冠狀動脈搭橋手術的主要適應征 1）左主干病變，狹窄病變大于50。2）左前降支近段及左回旋支近段明顯狹窄（70以上）。3）合并糖尿病的兩支以上血管病變。4）三支或多支血管彌漫性病變，伴有左心功能減退。5）單支血管病變長段病變。6）急性心肌梗死伴有心源性休克。7）合并需要外科手術治療的心臟機械并發癥如腱索斷裂二尖瓣返流、室間隔穿孔或合并室壁瘤者。8）穩定型心絞痛內科治療無效，不穩定

13、性心絞痛；心梗后心絞痛；無Q波型心肌梗死。9）部分介入治療失敗或出現肋急性并發癥者，如嚴重的冠脈損傷等。10）搭橋術后心絞痛復發再次搭橋手術。 冠脈搭橋手術 將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位 CABG術前護理 大隱靜脈將用做傍路，要避免損傷和炎性反應。選用上肢靜脈作靜脈注射，禁忌下肢靜脈注射或滴注。 非段抬高的治療 抗栓不溶栓（不主張溶栓治療） 高危病人早期干預，低危病人保守治療急性冠脈綜合征的治療急性冠脈綜合征的治療 抗血栓治療抗血栓治療 抗缺血治療抗缺血治療 調脂治療調脂治療 介入治療介入治療 二級預防二級預防急性冠脈綜合癥的抗凝治療 低分子肝素

14、蛋白結合、滅活減少 生物利用度提高 半衰期延長 抗凝活性具有可預測性 皮下用藥效果好 對血小板的影響減小 抗因子IIa活性減低，抗Xa活性增強 不易受血小板第4因子滅活 常規應用無須實驗室監測 目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物 普通肝素 是最常用的抗凝劑，通過激活抗凝血酶而發揮抗栓作用 靜脈給藥迅速產生抗栓作用，但個體差異較大 應用時需監測APTT或ACT， 停用肝素后出現反跳現象 通常應用3-7，日前尚未確定最佳的治療時程急性冠脈綜合癥的抗血小板治療 抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法 目前主要有三種抗血小板藥物 環氧化酶抑制劑：阿斯匹林 ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑

15、制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑急性冠脈綜合征的抗缺血治療急性冠脈綜合征的抗缺血治療 硝酸酯類 發作性心絞痛可通過舌下含服給藥 持續性或反復發作患者靜脈給藥 持續靜脈用藥易產生耐藥，根劇病情和血壓調整劑量 目前沒有證據表明在ACS患者中應用硝酸酯類能降低死亡率或 防止心梗 阻斷劑 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 美托洛爾、阿替洛爾 注意副作用和禁忌癥急性冠脈綜合征的抗缺血治療急性冠脈綜合征的抗缺血治療 鈣拮抗劑對于硝酸酯和阻斷劑不能耐受或療效不佳時可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和阻斷劑基礎上加用鈣拮抗劑合心爽、異搏定ACEI作用機制包括擴張血管、抑制RAS系統、改善心室重構及心功能明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級預防的重要措施之一急性冠脈綜合征的血脂干預急性冠脈綜合征的血脂干預 他汀類藥物 ACS病理生理機制中冠脈斑塊不穩定，炎癥激活血栓形成、血管