1、精選pptNCCN胃癌臨床實踐指南胃癌臨床實踐指南(2013.V2) 劉培曦劉培曦精選pptoNCCN即美國國家綜合癌癥網(wǎng)（即美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network）是由美國最頂尖的是由美國最頂尖的21家美國癌癥中心組成家美國癌癥中心組成的學術聯(lián)盟。的學術聯(lián)盟。 o2006年年NCCN首次與中國腫瘤專家合作，首次與中國腫瘤專家合作，推出推出NCCN中國版中國版。精選ppto內鏡分期及治療原則內鏡分期及治療原則o靶向治療靶向治療o最佳支持治療原則最佳支持治療原則精選ppt內鏡分期及治療原則o內鏡已成為胃癌患者診斷、分期、治療及癥內鏡已成為胃

2、癌患者診斷、分期、治療及癥狀改善的一項重要手段。狀改善的一項重要手段。o近幾年近幾年NCCN指南的修訂，該部分的內容每指南的修訂，該部分的內容每一版均有大幅度的更新。一版均有大幅度的更新。精選ppt內鏡診斷 診斷性及篩查性內鏡檢查的目的在于明確腫診斷性及篩查性內鏡檢查的目的在于明確腫瘤是否存在及部位，并對瘤是否存在及部位，并對任何任何可疑病灶進行活可疑病灶進行活檢。檢。精選ppt內鏡診斷 應采用標準內鏡活檢鉗進行多點（應采用標準內鏡活檢鉗進行多點（6-8）活）活檢，為組織學檢查提供足夠的材料，尤其在潰檢，為組織學檢查提供足夠的材料，尤其在潰瘍病灶部位。較大活檢鉗有利于提高活檢量。瘍病灶部位。較

3、大活檢鉗有利于提高活檢量。精選ppt內鏡診斷內鏡下粘膜切除術內鏡下粘膜切除術(EMR)可完成對小病灶的評估。可完成對小病灶的評估。EMR切除切除病灶病灶3cm可以完全實施并提供更多的組可以完全實施并提供更多的組織標本以利于病理醫(yī)生更好的評估：組織分化程度、織標本以利于病理醫(yī)生更好的評估：組織分化程度、脈管浸潤及浸潤深度等，而進行更準確的脈管浸潤及浸潤深度等，而進行更準確的T分期。分期。同時切取活檢是潛在治療的方法。同時切取活檢是潛在治療的方法。精選ppt內鏡診斷 在活檢無法確診時可刷片或灌洗液的細胞學在活檢無法確診時可刷片或灌洗液的細胞學檢查可確認癌癥是否存在。檢查可確認癌癥是否存在。精選pp

4、t內鏡分期 在治療前進行超聲內鏡（在治療前進行超聲內鏡（EUS）檢查對于胃癌的初）檢查對于胃癌的初始臨床分期十分重要。始臨床分期十分重要。1、仔細分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤深度（、仔細分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤深度（T分期）分期）的證據(jù)。的證據(jù)。2、發(fā)現(xiàn)可能存在腫瘤細胞的異常或腫大淋巴結（、發(fā)現(xiàn)可能存在腫瘤細胞的異?；蚰[大淋巴結（N評估）評估）3、有時還可發(fā)現(xiàn)遠處播散征象，如周圍臟器病、有時還可發(fā)現(xiàn)遠處播散征象，如周圍臟器病灶（灶（M分期）或腹水。分期）或腹水。這對于那些考慮行這對于那些考慮行EMR的患者尤為重要。的患者尤為重要。精選ppt內鏡分期 EUS對腫瘤對腫瘤T 分期和分期和N 分期的

5、準確度分別分期的準確度分別達到達到65%-92%和和50%-95%。Matsumoto Y, Yanai H, Tokiyama H, et al. Endoscopic ultrasonography for diagnosis of submucosal invasion in early gastric cancerJ. J Gastroenterol, 2000, 35(5):326-331.精選ppt內鏡分期T1期：期：1-3層暗區(qū)擴大對應淺表、粘膜深層及粘膜下層暗區(qū)擴大對應淺表、粘膜深層及粘膜下層的腫瘤浸潤。層的腫瘤浸潤。T2期：期：1-4層暗區(qū)擴大對應固有肌層浸潤。層暗區(qū)擴大對應

6、固有肌層浸潤。T3期：腫瘤突破固有肌層導致外界不規(guī)則對應漿膜下期：腫瘤突破固有肌層導致外界不規(guī)則對應漿膜下層侵犯。層侵犯。T4a期：漿膜亮界的缺失。期：漿膜亮界的缺失。T4b期：腫塊累及周圍器官，如肝臟、胰腺、脾等期：腫塊累及周圍器官，如肝臟、胰腺、脾等精選ppt內鏡分期T1期T4期T3期T2期精選ppt內鏡分期 EUS也易于觀察胃周淋也易于觀察胃周淋巴結。巴結。 若明確胃周有腫大、低若明確胃周有腫大、低回聲（暗區(qū)）、內部均勻、回聲（暗區(qū)）、內部均勻、包膜完整的圓形結構，應包膜完整的圓形結構，應考慮為惡性或炎淋巴結。考慮為惡性或炎淋巴結。精選ppt內鏡分期 在不會穿透原發(fā)腫瘤或在不會穿透原發(fā)腫

7、瘤或大血管的情況下，如對治大血管的情況下，如對治療決策的制定有意義，應療決策的制定有意義，應該對可疑淋巴結實施細針該對可疑淋巴結實施細針穿刺（穿刺（FNA）。）。精選ppt內鏡治療內鏡治療的主要手段有內鏡治療的主要手段有EMR和和ESD。精選ppt內鏡治療EMR治療用于早期胃癌。治療用于早期胃癌。指南指出對于病灶直徑小于指南指出對于病灶直徑小于1.5cm，組織病，組織病理學為高或中分化，浸潤深度未超過粘膜下層理學為高或中分化，浸潤深度未超過粘膜下層淺肌層，無脈管浸潤的患者，內鏡治療已經(jīng)足淺肌層，無脈管浸潤的患者，內鏡治療已經(jīng)足夠。但本次指南未對夠。但本次指南未對EMR和和ESD的具體適應的具體

8、適應癥作出明確敘述。癥作出明確敘述。精選ppt內鏡治療 2010年日本胃癌治療指南第三版中年日本胃癌治療指南第三版中EMR適應癥：直徑適應癥：直徑2cm以下、黏膜內癌、組以下、黏膜內癌、組織學類型為分化型（織學類型為分化型（pap、tub1、tub2），），大體類型不計但無潰瘍存在，無淋巴結轉移。大體類型不計但無潰瘍存在，無淋巴結轉移。Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14:113-23.精選p

9、pt內鏡治療精選ppt內鏡治療ESD適應癥適應癥1、分化型腺癌，局限于粘膜層，不合并潰瘍，不論、分化型腺癌，局限于粘膜層，不合并潰瘍，不論病病灶大小灶大小2、分化型腺癌，局限于粘膜層，雖合并潰瘍，但病、分化型腺癌，局限于粘膜層，雖合并潰瘍，但病灶灶3cm3、未分化型腺癌，局限于粘膜層，不合并潰瘍，病、未分化型腺癌，局限于粘膜層，不合并潰瘍，病灶灶2cm4、分化型腺癌，盡管浸潤至粘膜下層淺層，病灶、分化型腺癌，盡管浸潤至粘膜下層淺層，病灶3cmJapanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidel

10、ines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14:113-23.精選ppt內鏡治療 ESD對胃的小病灶整塊切除已經(jīng)被證實比對胃的小病灶整塊切除已經(jīng)被證實比EMR在早期胃癌中更有效在早期胃癌中更有效. Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, et al. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tractJ. J Clin Oncol, 2005, 23(20):4490-4498精選ppt內鏡治療 但但ESD相對相對E

11、MR開展需要術者具備更高的開展需要術者具備更高的技巧和完備的器材。技巧和完備的器材。 同時兩者雖然出血的風險相當，但穿孔的風同時兩者雖然出血的風險相當，但穿孔的風險險ESD高于高于EMR。精選ppt內鏡治療 EMR或或ESD治療早期胃癌，病理證實為低治療早期胃癌，病理證實為低化、證實具有脈管浸潤、淋巴結轉移或侵犯胃化、證實具有脈管浸潤、淋巴結轉移或侵犯胃壁粘膜下層深肌層，則認為切除不完全，應該壁粘膜下層深肌層，則認為切除不完全，應該考慮繼續(xù)行胃切除及周圍淋巴結清掃術。考慮繼續(xù)行胃切除及周圍淋巴結清掃術。精選ppt早期胃癌的ESD治療精選ppt內鏡治療其他內鏡治療其他內鏡治療1、內鏡下腫瘤消融、

12、內鏡下腫瘤消融 ：推薦用于短期止血。：推薦用于短期止血。2、內鏡下金屬擴張支架置入術：可長期有效、內鏡下金屬擴張支架置入術：可長期有效緩解胃食管結合部或胃流出道的腫瘤梗阻（胃緩解胃食管結合部或胃流出道的腫瘤梗阻（胃空腸吻合手術可能對長期生存更加有益）空腸吻合手術可能對長期生存更加有益）3、通過內鏡引導下行胃造瘺或空腸造瘺：用、通過內鏡引導下行胃造瘺或空腸造瘺：用于改善經(jīng)嚴格篩選、腫瘤未侵犯胃遠端的病例于改善經(jīng)嚴格篩選、腫瘤未侵犯胃遠端的病例的厭食、吞咽困難或營養(yǎng)不良的長期癥狀。的厭食、吞咽困難或營養(yǎng)不良的長期癥狀。精選ppt治療后監(jiān)測每每3-6個月隨訪個月隨訪1次，共次，共1-2年；之后每年；

13、之后每6-12個月隨訪個月隨訪1次，共次，共3-5年；以后每年年；以后每年1次。次。精選ppt治療后監(jiān)測 在胃癌根治性治療后的內鏡監(jiān)測需要密切關在胃癌根治性治療后的內鏡監(jiān)測需要密切關注粘膜表面變化的細節(jié)并對所見任何異常部位注粘膜表面變化的細節(jié)并對所見任何異常部位進行多點（進行多點（4-6）活檢。狹窄部位需要進行活）活檢。狹窄部位需要進行活檢以除外腫瘤因素。檢以除外腫瘤因素。精選ppt治療后監(jiān)測內鏡檢查中結合超聲內鏡對發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)敏感內鏡檢查中結合超聲內鏡對發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)敏感性較高。如發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結或胃壁增厚，需在性較高。如發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結或胃壁增厚，需在超聲內鏡引導下行細針穿刺。超聲內鏡引導下行細

14、針穿刺。精選ppt靶向治療 晚期胃癌的治療一直是一個研究熱點，隨著晚期胃癌的治療一直是一個研究熱點，隨著靶向藥物在乳腺癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤治靶向藥物在乳腺癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤治療中獲得成功，人們對晚期胃癌的靶向藥物治療中獲得成功，人們對晚期胃癌的靶向藥物治療也開始進行一些有益的嘗試。療也開始進行一些有益的嘗試。 精選ppt靶向治療 人表皮生長因子受體人表皮生長因子受體2（HER2）基因和（或）基因和（或）HER2 蛋白經(jīng)證實在胃癌和胃食管結合部腺的蛋白經(jīng)證實在胃癌和胃食管結合部腺的發(fā)生起重要作用。發(fā)生起重要作用。 文獻報道的文獻報道的HER2 基因擴增及基因擴增及HER2 蛋白過蛋白過

15、表達在胃癌分別為表達在胃癌分別為12% 27% 和和9% 23%。 Hechtman JF, Polydorides AD. HER2/neu gene amplification and protein overexpression in gastric and gastroesophageal junction adenocarcinoma: a review of histopathology, diagnostic testing, and clinical implications. Arch PatholJ Lab Med, 2012,136(6):691-697.Janjigia

16、n YY, Werner D, Pauligk C, et al.Prognosis of metastatic gastric and gastroesophageal junction cancer by HER2 status: a European and USA International collaborative analysisJ. Ann Oncol, 2012, 23(10):2656-2662.精選ppt靶向治療 但但HER2表達情況與胃癌患者的預后之間的關系仍不明確。表達情況與胃癌患者的預后之間的關系仍不明確。 一些研究顯示一些研究顯示HER2-neu陽性患者預后差。而

17、其他一些研究顯陽性患者預后差。而其他一些研究顯示除了小部分腸型胃癌患者外，示除了小部分腸型胃癌患者外，HER2表達與患者生存沒有相關表達與患者生存沒有相關性。性。 HER2表達情況最重要的臨床意義在于關系著進展期或晚期胃表達情況最重要的臨床意義在于關系著進展期或晚期胃癌患者的治療。癌患者的治療。 所以指南推薦只在轉移性胃癌患者在診斷時要行所以指南推薦只在轉移性胃癌患者在診斷時要行HER2 檢測。檢測。精選ppt靶向治療 ToGA 研究是首個在研究是首個在HER2 陽性胃癌患者陽性胃癌患者中評價曲妥珠單抗聯(lián)合化療藥物治療晚期胃癌中評價曲妥珠單抗聯(lián)合化療藥物治療晚期胃癌的前瞻性多中心隨機的前瞻性多

18、中心隨機期臨床研究期臨床研究 。 精選ppt靶向治療 ToGA研究中，研究中，594例例HER-2陽性的胃或食管胃結合部腺癌（陽性的胃或食管胃結合部腺癌（局部晚期、復發(fā)或轉移性）?；颊弑浑S機分組，分別接受曲妥珠單局部晚期、復發(fā)或轉移性）?；颊弑浑S機分組，分別接受曲妥珠單抗聯(lián)合化療或單純化療。其中大部分為胃癌患者（曲妥珠單抗組抗聯(lián)合化療或單純化療。其中大部分為胃癌患者（曲妥珠單抗組80%，化療組，化療組83%）。中位隨訪時間在兩組分別為）。中位隨訪時間在兩組分別為19個月和個月和17個月。與單純化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療組的中位總生存?zhèn)€月。與單純化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療組的中位總生存期顯著

19、改善（分別為期顯著改善（分別為13.8個月和個月和11個月；個月；p=0.046）。）。 這一研究確立了曲妥珠單抗聯(lián)合化療在這一研究確立了曲妥珠單抗聯(lián)合化療在HER-2陽性的晚期胃或陽性的晚期胃或食管胃結合部癌患者中的標準治療地位。食管胃結合部癌患者中的標準治療地位。精選ppt靶向治療 Ramucirumab是目前有一種最新發(fā)現(xiàn)能有是目前有一種最新發(fā)現(xiàn)能有效治療晚期胃癌的靶向藥物。目前剛剛完成效治療晚期胃癌的靶向藥物。目前剛剛完成III期臨床研究。期臨床研究。 之前關于之前關于Ramucirumab的的REGARD研究研究均證實對均證實對Ramucirumab于一線治療失敗的晚于一線治療失敗的

20、晚期或轉移性胃癌是新的有效藥物。期或轉移性胃癌是新的有效藥物。Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al. REGARD Trial Investigators. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial Lancet.

21、 2014 Jan 4;383(9911):31-9. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61719-5. Epub 2013 Oct 3.精選ppt靶向治療 2014舊金山胃腸道腫瘤研討會上公布的舊金山胃腸道腫瘤研討會上公布的Ramucirumab的另一項的另一項III期胃癌研究報告期胃癌研究報告（RAINBOW研究）也取得成功。研究）也取得成功。 Ramucirumab還同時在進行關于結腸癌還同時在進行關于結腸癌等其他晚期腫瘤的等其他晚期腫瘤的III期臨床試驗。期臨床試驗。精選ppt靶向治療 目前處于臨床試驗階段還有西妥昔單抗，貝目前處于臨床試驗階段還有西妥昔單抗，貝伐

22、珠單抗、索拉非尼。伐珠單抗、索拉非尼。精選ppt最佳支持治療原則 最佳支持治療的目的：預防和減輕患者的病最佳支持治療的目的：預防和減輕患者的病痛，并使患者及其家庭盡可能獲得最佳的生活痛，并使患者及其家庭盡可能獲得最佳的生活質量，無論其疾病分期或是否需要其他治療。質量，無論其疾病分期或是否需要其他治療。 對于胃癌患者來說，采取能減輕主要癥狀的干對于胃癌患者來說，采取能減輕主要癥狀的干預措施將可能延長其生存期，尤其是多學科聯(lián)合的綜預措施將可能延長其生存期，尤其是多學科聯(lián)合的綜合支持治療將能夠更好地提高生活質量和延長生存。合支持治療將能夠更好地提高生活質量和延長生存。因此，指南因此，指南鼓勵鼓勵對胃癌患者進行多學科姑息支持治療對胃癌患者進行多學科姑息支持治療。精選ppt最佳支持治療出血出血 出血是胃癌的常見癥狀，可以是腫瘤出血，出血是胃癌的常見癥狀，可以是腫瘤出血，也可以是腫瘤相關癥狀或治療引起的出血。也可以是腫瘤相關癥狀