1、普通居民下肢靜脈曲張編號：口口您好！為了進一步了解大家對下肢靜脈曲張的認知度，我們設計本調查問卷。本問卷主要針對普通居民對下肢靜脈曲張的認知度、發生率及其危險因素的調查，問卷時采用不記名形式的，不會泄露個人信息，希望大家放心填寫。您們的回答的真實性對本次的研究準確性十分重要，非常感謝大家的支持與配合。般資料1、您的居住地是（）A、城市B、農村2、您的職業是3、您的性別是4、年齡（）A、B、C、D、1218192526303050E、50歲以上5、文化程度（）A、小學及以下B、初中C、高中及中專D、大學本科及大專E、研究生及以上）（單選題）對下肢靜脈曲張認知度的調查1、你知道什么是靜脈曲張嗎（A

2、、知道B、不知道2、你是否了解下肢靜脈曲張的表現（即腿部淺表的血管呈擴張延長、迂曲成團的狀態）A、很了解B、比較了解C、基本了解D、完全不了解3、您是否得過靜脈曲張（）A、得過B、沒得過4、你是通過什么渠道了解下肢靜脈曲張的（）（多選題）A、自己得過B、周邊的人（包括親人、朋友或者不熟悉的人）C、醫生、護士等醫護人員或專家介紹D報紙、雜志E、其他5、對于下肢靜脈曲張，你認為多發生于什么部位（）（可多選）A、大腿B、小腿C、足部D、其他6、您認為以下哪些情況會造成下肢靜脈曲張的發生（）（可多選）A、長期站立B、體重過重C、下肢負荷過重D經常運動E、個體遺傳因素7、你認為下肢靜脈曲張的表現有哪些（

3、）（可多選）A、久站下肢酸痛、乏力B、下肢踝部腫脹，發癢C、局部皮膚出現硬結D局部血管隆起、彎曲呈蚯蚓狀隆起成團E、其他8、你知道下肢靜脈曲張的危害嗎（）（可多選）A、單純外觀改變B、潰瘍C、水腫D出血E、血栓形成9、你認為下肢靜脈曲張可以徹底治愈嗎（）（單選題）A、可以B、不可以10、你覺得下肢靜脈曲張會否危害到生命（）（單選題）A、會B、不會11、你認為以下哪些措施能預防下肢靜脈曲張（）（可多選）A、腿部運動B、減少提重物C、避免長期站立D保持腿部清潔E、睡時適當墊高腿部12、你認為哪種方法能減緩下肢靜脈曲張（）（可多選）A、冰敷B、包裹雙腳C、熱水洗腳D冷水洗腳13、若發生了下肢靜脈曲張

4、，你會做什么處理（）（可多選）A、看醫生B自行吃藥C穿彈力襪D不做處理E其他14、你聽說過彈力襪這個產品嗎（）（可多選）A、自己用過B、別人介紹C、廠家宣傳D媒體報道E、沒聽說過15、你認為女性塑形內衣與彈力襪的作用一樣嗎（）（單選題）A、一樣B、差不多C、很大差別D完全不同對下肢靜脈曲張危險因素的調查1、您是否患過靜脈曲張（）A、是BYC、不確定2、您是否經常從事和站立有關的工作（例如在農田里干農活、在商場里導購等等）（）A、是B、否3、您平均每天站立的時間是（填空題）4、您的家庭中是否有人患有靜脈曲張（）A、有B、無C、不知道5、您對家庭中患下肢靜脈曲張的人的稱呼是（填空，且上面第4題答案為B者不用作答）6、您在站立工作時有無以下癥狀或體征（）（可多選）A、腿部腫脹，酸痛，疲勞，抬高腿后感覺舒服B、雙下肢沉重感C、大腿皮膚外側細小血絲D雙下肢疼痛感E、下肢靜脈變粗，扭曲，凸起，變得顯而易見F、腳踝部皮膚色素沉著G無7、您在懷孕期間是否從事過重體力勞動（）（生產過的女性作答）A、是B、否C、記不得了8、您在長久站立后是否做過以下保護措施（）（可多選）A