1、*醫院醫院感染控制實施方案【醫院感染管理控制目標】 1醫院感染發病率10%。 2醫院感染漏報率l0%。 3無菌手術切口感染發生率1.5%，無菌切口甲級愈合率97%。 4消毒滅菌合格率l00%。 5一人一針一管執行率l00%。 6使用中皮膚消毒劑，細菌數l0cfu/ml，其他的消毒劑細菌數l00cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度生物監測一次。 7使用中滅菌劑：每季度監測一次，無菌生長。戊二醛化學監測每周不少于一次。 8使用中紫外線燈管照射強度：普通30w直管紫外線燈應70 UWcm2。使用壽命：即由新燈的強度降低到70W/cm2（功率30W ），或降低到原來新燈強度的70%（功率30W ）

2、應不低于1000h。 9壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。 1 0進入人體無菌組織、器官，脈管系統，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無菌。 11母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫護人員手，不得檢出沙門菌。 12各種消毒后的內鏡細菌總數<20cfu件，不得檢出致病菌；滅菌后內鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。 13一次性注射器、輸液器每批進行熱源監測。 14血液凈化系統：透析器入口液的細菌菌落總數必須200cfu/ml，不得檢出致病微生物。15醫院感染暴發定義：短時期內出現3例以上（含3例）相同部位或不同部位醫院時應立即電

3、話報告醫院感染管理科，隨后補報醫院感染報告卡。醫院發生5例的醫院感染，因感染導致死亡，因感染導致3人以上人身損害，醫院應當在12小時內報告衛生局與疾病控制中心。醫院發生10例的醫院感染，發生特殊或新發病原體的醫院感染，發生重大公共影響或不良反應的醫院感染，醫院應當于2小時內報告衛生局與疾病控制中心。16建立健全抗感染藥物應用的管理制度，抗感染藥物應用率力爭控制在50%以下。17采用前瞻性監測和回顧性調查相結合的方法進行全面綜合性監測。18醫務人員醫院感染專業知識培訓每年每人不少于6學時；專職管理人員每年每人不少于15學時；新上崗人員崗前培訓每年不少于3學時。19物體表面消毒效果的監測各類環境空

4、氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準：物體表面：-類區域，物表細菌總數5CFU/cm2；-類區域：細菌總數10CFU/cm2 。空氣監測： 類區域潔凈手術部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細菌菌落總數要求應遵循GB50333。類區域（非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監護病房、血液病病區）空氣中的細菌菌落總數4CFU/(15min、直徑9.0cm平皿)。-類區域（兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房）空氣中的細菌菌

5、落總數4CFU/(5min、直徑9.0cm平皿)。手衛生效果的監測：手衛生合格的判斷標準。a)衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應10cfu/ cm2。b)外科手消毒，監測的細菌菌落總數應5cfu/cm2。20連續使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產兒暖箱濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應每日更換滅菌水。21醫療廢物應分類收集，無害化處理，雙交接、雙登記、雙簽名。【醫院感染管理控制措施】 1健全醫院感染三級網絡體系：三級網絡為醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室感染管理小組。醫院感染委員會每季度必須召開會議，遇到重大問題時要立即召開會議，充分發揮三級網絡作用。 2實施醫院

6、感染控制的全面教育。(1) 醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位進行培訓，取得省級衛生行政部門頒發的醫院感染管理專業崗位培訓證書，考核合格方能上崗。(2) 培訓內容包括：職業道德規范，醫院感染管理相關的理論、法律、法規、規章制度等；預防和控制醫院感染的目的意義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監測、醫療廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。3搞好醫院感染全面監測。(1) 做好住院病人醫院感染監測：臨床醫師根據醫院感染診斷標準，要求認真填寫醫院感染監測表，出現感染病例及時上報，院感科采取目標性調查與回顧性調查相結合的方法，對在院病人和出院病歷進

7、行檢查。發現感染病例或有漏報現象，及時反饋回科室，責成主管醫師補報，并與科室考評掛鉤。 (2) 環境衛生學監測：各科室每月對科內無菌物品監測，每季度對使用中的消毒液、消毒物品進行監測。高危重點科室增加對物體表面、空氣、工作人員手進行全面監測，醫院感染管理科抽查。針對重點部門、重點科室的醫院感染現象進行重點、目標性的微生物監測。根據監測結果提出改進措施，使醫院感染管理更具有科學性。 (3) 加強消毒滅菌效果監測。 4對一次性使用無菌醫療用品加強管理。 醫院感染管理科定期去督查采購部門登記賬冊，每季度督查消毒藥械有效證件。 5加強抗菌藥物合理應用。 認真貫徹執行安徽省抗菌藥物合理使用指導原則，合理

8、使用抗生素，減少抗生素應用的毒副反應及耐藥細菌的產生，降低醫院感染發生率。定期通報各科室抗生素使用率、標本送檢率，力爭使抗生素使用率<50%。 6加強醫療廢物管理：認真貫徹執行衛生部醫療廢物管理條例和醫療衛生機構醫療廢物管理辦法規定及我院醫療廢物管理制度，對醫療廢物的分類收集、運送、暫時貯存環節進行嚴格管理。分層次進行人員培訓，加強職業安全教育，確保醫療廢物的管理達到安全、規范。【醫院感染管理監督保障部門職責】1醫院感染管理科的主要職責。(1)對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。(2)對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施

9、。(3)對醫院感染發生狀況進行調查、統計、分析與反饋，并向醫院感染管理委員會報告。(4)對醫院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術與醫療廢物管理等工作提供指導。(5)對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。(6)對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。(7)對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。(8)對醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓。(9)參與抗菌藥物臨床應用管理工作。(10)對消毒藥械、一次性使用無菌醫療用品的相關證明進行審核。(11)組織開展醫院感染預防與控制工作的科學研究。(12)完成醫院感染管理委員會和院領導交辦的其

10、他工作。2醫務部在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)將醫院感染管理納入醫療質量管理，考核評分分值不低于醫療質量控制總分的10%。(2)督促醫務人員認真執行醫院感染管理相關法律、法規與規章制度。(3)組織醫務人員參加醫院感染相關知識培訓。(4)督促醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程。(5)監督檢查醫務人員手衛生依從性及職業防護(6)負責牽頭多部門對耐藥菌進行監測和抗菌藥物耐藥性預警(7)負責聯合多部門對消毒藥械管理監督檢查(8)協助醫院感染管理部門調查、控制醫院感染暴發流行，組織對患者的治療及善后處理。 3護理部在醫院感染管理工作中應履行的職責。 (1)將醫院感染管理納入護理質量管理，考核評分

11、分值不低于護理質量控制總分的20%。(2)督促護理人員認真執行醫院感染相關法律、法規與規章制度。(3)組織護理人員參加醫院感染相關知識培訓。(4)檢查、落實護理人員嚴格執行消毒、隔離、無菌技術操作規程。(5)監督檢查護理人員手衛生依從性及職業防護(6)檢查、落實重點部門嚴格執行醫院感染預防控制標準操作規程(7)加強一次性使用無菌醫療用品管理和使用后安全處置管理。(8)正確處置醫療廢物及職業衛生防護工作。 4后勤保障部在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)與醫院感染管理科共同審評醫院新建、改建、擴建建筑設計方案。(2)負責組織醫療廢物分類收集、運送、臨時貯存、轉運、交接、資料保存工作。(3)負

12、責組織污水處理、排放符合國家“污水排放標準”。(4)加強營養室衛生管理符合中華人民共和國食品衛生法要求。(5)負責醫院滅蚊、蠅、鼠、蚤、蟑螂管理工作。 5藥劑科在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)監測抗菌藥物不良反應。(2)管理抗菌藥物臨床應用。(3)通報抗菌藥物使用情況。(4)開展抗菌藥物合理用藥培訓。(5)提供合理用藥信息。(6)按照國家相關規定檢查消毒劑證件有效性，規范消毒藥劑采購、驗收與貯存。(7)指導醫務人員正確掌握消毒劑使用知識。 6檢驗科在醫院感染管理工作中應履行的職責。 (1)開展醫院感染微生物常規監測工作。(2)定期匯總、分析、公布細菌走勢及耐藥情況。(3)按時完成全省細

13、菌耐藥監測中心布置的監測任務。(4)正確、安全處置病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫療廢物。(5)承擔醫院感染暴發流行時的相關檢測工作。(6)配合醫院感染管理科開展多重耐藥菌目標性監測工作。 7臨床科室的醫院感染管理小組在科主任領導下開展工作應履行的職責。 (1)實施醫院感染前瞻性監測與暴發流行監測。(2)及時報告醫院感染散發病例與暴發病例，及時送細菌學檢查。(3)合理使用抗生素，按分線分級規定使用抗生素。(4)嚴格執行無菌技術操作規程和標準預防方法。(5)按規定開展醫院消毒效果監測。(6)監測多重耐藥菌，執行接觸隔離預防措施。(7)組織全體醫務人員學習醫院感染相關法律、法規，落實醫院感染預防與控制措施。(8)加強一次性使用無菌醫療用品管理和使用后安全處置管理。(9)正確執行病區環境清潔、消毒方法。 8醫務人員在醫院感染管理工作中應履行的職責。 (1)遵照抗菌藥物臨床應用指導原則和本省實施<抗菌藥物臨床應用指導原則>管理辦法等相關規定，做到正確合理使用抗菌藥物。(2)認真貫徹標準預防，嚴格執行消毒隔離、無菌技術操作規程等各項規章制度。(3)掌握醫院感染診斷原則和診斷標準，對住院病人實施住院期間全程監控，發現醫院感染病例及