1、護(hù)理個(gè)案匯報(bào)12345 一般資料 診療經(jīng)過 護(hù)理問題 護(hù)理措施 護(hù)理體會(huì) 一般資料姓名：性別：女姓名：性別：女年齡：歲年齡：歲主管醫(yī)生：主管醫(yī)生：責(zé)任護(hù)士：診斷：腦出血破入腦室責(zé)任護(hù)士：診斷：腦出血破入腦室 高血壓高血壓3 3級(jí)級(jí)患者主因頭痛伴言語不清，左側(cè)肢體無力患者主因頭痛伴言語不清，左側(cè)肢體無力1616小時(shí)小時(shí)入院。入院。 既往史 既往高血壓病史約既往高血壓病史約6 6年，最高達(dá)年，最高達(dá)250-260/160-250-260/160-170mmHg,170mmHg,未規(guī)律診治、監(jiān)測及藥物治療。曾行宮未規(guī)律診治、監(jiān)測及藥物治療。曾行宮腔遷頸手術(shù)。腔遷頸手術(shù)。 否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)青

2、光眼、消化否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)青光眼、消化道潰瘍病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)道潰瘍病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷、輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史外傷、輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史, ,否認(rèn)家族否認(rèn)家族性遺傳病史。性遺傳病史。 現(xiàn)病史 患者于入院前患者于入院前1616小時(shí)夜間約小時(shí)夜間約9:459:45于家中休息時(shí)無明顯于家中休息時(shí)無明顯誘因突發(fā)頭痛，伴言語不清，左側(cè)肢體無力，伴惡心嘔誘因突發(fā)頭痛，伴言語不清，左側(cè)肢體無力，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無抽搐，無吞咽困難，無意識(shí)吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無抽搐，無吞咽困難，無意識(shí)喪失，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等，立即于當(dāng)

3、喪失，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭地醫(yī)院行頭CTCT檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室，中線稍檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室，中線稍左移，予以甘露醇降顱壓等治療，家屬訴今晨復(fù)查頭左移，予以甘露醇降顱壓等治療，家屬訴今晨復(fù)查頭CTCT出血量未增加。出血量未增加。 為求進(jìn)一步診治由急診平車于為求進(jìn)一步診治由急診平車于9 9月月2424日日13:0013:00收入我收入我科。自發(fā)病以來，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，飲水科。自發(fā)病以來，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，飲水嗆咳，二便如常，體重如前。嗆咳，二便如常，體重如前。9 9月月2828日，患者病情加重轉(zhuǎn)日，患者病情加重轉(zhuǎn)入我區(qū)，遵囑給

4、予重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)，吸氧入我區(qū)，遵囑給予重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)，吸氧2L/min2L/min及心及心電監(jiān)護(hù)。電監(jiān)護(hù)。T36.3 P120T36.3 P120次次/ /分分 R25 R25次次/ /分分 Bp228/154mmHgBp228/154mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜未見黃染和發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜未見黃染和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官未出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官未見畸形；甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無見畸形；甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)心音有力，律齊，

5、各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及肋下未及。脊柱四肢未及畸形，雙下肢無水腫。畸形，雙下肢無水腫。 查體 嗜睡，言語不清，雙側(cè)瞳孔左：右嗜睡，言語不清，雙側(cè)瞳孔左：右=3:2.5mm,=3:2.5mm,光反應(yīng)（光反應(yīng)（+ +），雙眼向右側(cè)凝視，），雙眼向右側(cè)凝視，未見明顯眼震及復(fù)視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌未見明顯眼震及復(fù)視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力左偏，左側(cè)肢體肌力級(jí)，右側(cè)肢體肌力級(jí)，右側(cè)肢體肌力級(jí)，肌張力可，腱反射（級(jí)，肌張力可，腱反射（+），雙側(cè)），雙側(cè)BabinskiBabinski征（征（+ +），雙側(cè)肢體共濟(jì)及淺感覺），雙側(cè)肢

6、體共濟(jì)及淺感覺欠配合。欠配合。 神經(jīng)內(nèi)科查體血常規(guī)：白細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞21.8821.88* *109/L,109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值中性粒細(xì)胞絕對(duì)值18.5318.53* *109/L,109/L,中性粒細(xì)胞比值中性粒細(xì)胞比值84.8%84.8%呈下降趨勢；呈下降趨勢；PCT:0.762ng/ml PCT:0.762ng/ml 均高于正常值；血紅蛋白：均高于正常值；血紅蛋白：115g/L;115g/L;血生化：甘油三酯血生化：甘油三酯2.55mmol/L,2.55mmol/L,總膽固醇總膽固醇7.29mmol/L,7.29mmol/L,低密度脂蛋白低密度脂蛋白4.8mmol/L 4.8m

7、mol/L 均高于均高于正常值正常值; ;肌酐肌酐367.9umol/L,367.9umol/L,尿素尿素20.7mmol/L20.7mmol/L高于正常值；尿酸高于正常值；尿酸608mmol/L608mmol/L高于正常值；高于正常值；葡萄糖葡萄糖9.87mmol/L,9.87mmol/L,鉀鉀3.2mmol/L3.2mmol/L，鈉鈉132mmol/L132mmol/L均低于正常值；均低于正常值； 患者住院期間化驗(yàn)及檢查心肌酶：心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 267.9pg/ml267.9pg/ml均高于正常值

8、；凝血功能均高于正常值；凝血功能 D- D-二聚體二聚體2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-137.7%137.7%。血?dú)夥治觥Ｑ獨(dú)夥治?PH:PH值值7.437.43，PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/LPCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/L。患者于患者于2828日住院期間遵囑急查血，化驗(yàn)室回報(bào)危日住院期間遵囑急查血，化驗(yàn)室回報(bào)危急值：高鈣肌鈣蛋白急值：高鈣肌鈣蛋白267.9pg/ml267.9pg/ml， D- D-二聚體二聚

9、體2.32mg/L2.32mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.3929.39* *109/L,109/L,通知醫(yī)生遵囑給予對(duì)癥處理。通知醫(yī)生遵囑給予對(duì)癥處理。 患者住院期間化驗(yàn)及檢查1 1、繼續(xù)脫水減輕腦水腫；、繼續(xù)脫水減輕腦水腫； 2 2、蛇毒血凝酶、蛇毒血凝酶2IU Q12H2IU Q12H靜脈注射止血；靜脈注射止血； 3 3、左卡尼汀、左卡尼汀2g Q12H 2g Q12H 靜脈注射保護(hù)心臟；靜脈注射保護(hù)心臟； 4 4、氨溴索靜點(diǎn)化痰等對(duì)癥治療；、氨溴索靜點(diǎn)化痰等對(duì)癥治療； 5 5、因患者血壓控制不理想，加用哌唑嗪控制血壓；、因患者血壓控制不理想，加用哌唑嗪控制血壓； 6 6、給予尿毒

10、清鼻飼保護(hù)腎功能。、給予尿毒清鼻飼保護(hù)腎功能。 診療計(jì)劃 護(hù)理診斷 1. 1.肢體廢用綜合征：與病人左側(cè)肢體偏癱，不肢體廢用綜合征：與病人左側(cè)肢體偏癱，不 能運(yùn)動(dòng)有關(guān)。能運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 2. 2.溝通障礙：與腦出血導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān)。溝通障礙：與腦出血導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān)。 4.有感染的危險(xiǎn)：與腦出血引起的吸入性肺炎有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與腦出血引起的吸入性肺炎有關(guān)。 5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人左側(cè)肢體癱瘓，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人左側(cè)肢體癱瘓， 長期臥床有關(guān)。長期臥床有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:肺感染、肺栓塞。肺感染、肺栓塞。 護(hù)理措施1.Q2h進(jìn)行翻身拍背。進(jìn)行翻身拍背。2

11、.腦出血病情穩(wěn)定后早期開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。腦出血病情穩(wěn)定后早期開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。3.壓力扛栓泵壓力扛栓泵Q6h進(jìn)行抗栓治療，促進(jìn)血液進(jìn)行抗栓治療，促進(jìn)血液 循環(huán)。循環(huán)。4.保持肢體功能位，預(yù)防肢體廢用和攣縮。保持肢體功能位，預(yù)防肢體廢用和攣縮。1.1.病情穩(wěn)定后，早期開始進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練。病情穩(wěn)定后，早期開始進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練。2.2.鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者發(fā)聲說話。鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者發(fā)聲說話。3.3.給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С郑矒峄颊咔榫w。給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С郑矒峄颊咔榫w。評(píng)價(jià)：患者仍不能進(jìn)行語言溝通，需要進(jìn)一步治療。評(píng)價(jià)：患者仍不能進(jìn)行語言溝通，需要進(jìn)一步治療。評(píng)價(jià)：四肢肌力評(píng)價(jià)：四肢肌力未有變化，未發(fā)

12、未有變化，未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。生關(guān)節(jié)攣縮。 護(hù)理措施 1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期對(duì)相關(guān)管路接口進(jìn)行消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期對(duì)相關(guān)管路接口進(jìn)行消毒。2. 深靜脈穿刺部位定期進(jìn)行換藥。深靜脈穿刺部位定期進(jìn)行換藥。3.實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征，尤其關(guān)注體溫和血壓的變化。實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征，尤其關(guān)注體溫和血壓的變化。4.激光照射傷口及穿刺點(diǎn)，促進(jìn)傷口恢復(fù)。激光照射傷口及穿刺點(diǎn)，促進(jìn)傷口恢復(fù)。 1.護(hù)理動(dòng)作輕柔，敏捷，避免拖拽。護(hù)理動(dòng)作輕柔，敏捷，避免拖拽。 2.協(xié)助翻身，骶尾部墊水枕，避免產(chǎn)生壓瘡。協(xié)助翻身，骶尾部墊水枕，避免產(chǎn)生壓瘡。 3.加床擋，防止墜落。加床擋，防止墜落。 評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染。評(píng)價(jià)：患者

13、未發(fā)生感染。 評(píng)價(jià)：患者皮膚完整性良好，未發(fā)生壓瘡。評(píng)價(jià)：患者皮膚完整性良好，未發(fā)生壓瘡。 護(hù)理措施 1.保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢，Q12h進(jìn)行霧化吸入。進(jìn)行霧化吸入。 2.低頻振蕩排痰，促進(jìn)咳痰。低頻振蕩排痰，促進(jìn)咳痰。1 1. .頭部抬高頭部抬高1515到到3030度，減少不必要搬動(dòng)。度，減少不必要搬動(dòng)。 2 2. .遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，注意水電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，注意水電解質(zhì)平衡。 評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腦栓塞。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腦栓塞。 評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生肺部感染。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生肺部感染。 高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較常見和高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較常見和危險(xiǎn)的類型，病死率及致殘率較高，自然預(yù)后較差，在危險(xiǎn)的類型，病死率及致殘率較高，自然預(yù)后較差，在護(hù)理此類患者時(shí)，我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容：護(hù)理此類患者時(shí)，我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容： 1.1.絕對(duì)臥床，床頭抬高絕對(duì)臥床，床頭抬高3030，減少搬動(dòng)和震動(dòng)，對(duì)躁動(dòng)，減少搬動(dòng)和震動(dòng)，對(duì)躁動(dòng)患者進(jìn)行適當(dāng)約束，避免外力導(dǎo)致的血壓升高。患者進(jìn)行適當(dāng)約束，避免外力導(dǎo)致的血壓升高。2.2.合理調(diào)控血壓，密切觀察血壓變化，盡量控制血壓平合理調(diào)控血壓，密切觀察血壓變化，盡量控制血壓平穩(wěn)而不可