1、第十四章心力衰竭一、概述（15分鐘，熟悉）心臟是機體重要的生命器官，是血液循環的動力器官。并且正常的心臟有強大的代償適應能力，劇烈運動時心率加快，心收縮能力加強，心輸出量增加，來滿足機體代謝的需要。正常人最大心輸出量可達20L/min,是基礎代謝時的4倍。（一）概念心力衰竭（heartfailure）指各種致病因素導致心臟收縮和/或舒張功能障礙，使心輸出量相對或絕對減少，以至不能滿足機體代謝需要，這樣的一個全身性病理過程。臨床上出現體循環肺循環淤血、動脈系統血液灌流不足的各種癥狀和體征。心肌收縮性與舒張性減弱是心衰的主要矛盾；心輸出量減少和靜脈回流受阻是心衰各種病理變化的基礎；心輸出量不能滿足

2、機體代謝需要是心衰的重要標o心功能不全與心力衰竭本質相同，前者包括了早期的代償與晚期的失代償整個過程，后者是前者的晚期。（二）病因發病原因P191表1311 .原發性心肌舒縮功能障礙（心肌衰竭）（1）心肌病變：心肌炎、心肌病、心肌中毒、心肌梗死、心肌纖維化與心肌受損的部位、面積與速度有關。（2）代謝異常：缺血缺氧（冠脈硬化、嚴重貧血、低血壓、休克），維生素Bi(硫胺素、丙酮酸脫竣酶輔酶)缺乏。2 .心肌負荷過度(1)前負荷(preload)過度前負荷又叫容量負荷(volumload),指心室在舒張時所承受的負荷，其大小取決于心室舒張末期的血容量，前負荷過重見于瓣膜關閉不全，房室間隔缺損伴分流。

3、嚴重貧血、甲亢、動靜脈痿造成雙側容量負荷增加。(2)后負荷(afterload)過重后負荷又叫壓力負荷(pressureload)，指心臟在收縮時所承受的阻力，相當于心腔壁在收縮時產生的張力，其大小取決于心臟射血時所遇到的阻力。左心后負荷增加見于高血壓、主動脈瓣狹窄；右心后負荷增加見于肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄。廣泛心肌纖維化、血液粘度增加引起雙側心室壓增加。誘因1 .加重心肌受損全身感染：代謝率增高，加重心臟負擔；內毒素抑制心肌收縮；心率加快；增加心肌耗氧，縮短舒張期，心肌供血供氧不足；呼吸道感染加重右心負擔：酸中毒：H+競爭性抑制Ca+與肌鈣蛋白結合，抑制Ca+內流和肌漿網釋放Ca+;抑制肌

4、球蛋白ATP酶活性，使心肌收縮功能障礙；毛細血管擴約肌松弛，微循環灌大于流，回心血量減少，心輸出量減少；高血鉀：抑制心肌動作電位復極化期Ca+內流，心肌收縮性降低；心肌傳導性降低，導致單向阻和傳導緩慢；心律失常：尤其是快速型心率失常舒張期縮短；心率加快；房室活動協調性紊亂。2 .加重心肌負荷發熱（HRT）、過多過快輸液、情緒激動、妊娠分娩；稀釋性貧血，心率加快加重心臟缺氧血容量增加、交感-腎上腺髓質興奮，靜脈回流增加，心臟前負荷增加。另一方面外周小血管收縮，阻力增加。過多過快輸液可是原因，也可是誘因。（三）分類1 .按發病速度分急性心衰慢性心衰發病急，心功能來不及代償。心輸出量降低。臨床上可見

5、心源性體克，急性大面積心肌梗塞，急性肺水腫，嚴重心肌炎發病緩慢，經過長期代償，心肌肥大、血容量增加，組織間液增多，稱為充血性心力衰竭。臨床上見于風心、高血壓病、肺動脈高壓2 .按發生部位左心衰右心衰全心衰心輸出量下降，血壓卜降肺淤血水腫，呼吸困難咳嗽、濕鑼音，見十高心二尖瓣狹窄冠心。體循環淤血水腫，肝頸逆流征陽性，中心靜脈壓增高，見于肺心病。以右心共為主，左心衰減輕3 .按心輸出量高低分低心輸出量型性心衰lowoutputheartfailue高輸出量性心衰(高動力循環狀態)highoutputheartfailue(hyperdynamicstate)心輸出量（正常，多見冠心、局心正常（心輸

6、出量心哀前，只見于妊娠、甲亢、嚴重貧血、Vbi缺乏癥、A-V短路。由于血容量增加，靜脈回流增加，心臟過度充盈，心臟負荷顯著增大，供氧相對不足，心臟從代償發展到失代償。二、機體代償機制（25分車巾，掌握）在心肌受損或心臟負荷過重時，機體可通過一系列的代償適應反應來使心輸出量維持正常，而不出現明顯的臨床癥狀，為代償過程。若病因未除，心肌受損或心臟負荷進一步加重，機體由代償逐步轉入失代償過程，發生心力衰竭。完全代償completecompensation心輸出量滿足機體正常活動不完全代償incompletecompensation心輸出量僅滿足機體安靜狀態需要失代償代償不全decompensatio

7、n心輸出量不能滿足機體安靜狀態下的需要機體的代償活動有心臟本身及心外的代償。心臟的代償有急性代償和慢性代償。（一）心臟代償反應1 .心率加快這是一種快速代償反應，啟動這種代償反應的機制當心輸出量減少引起動脈血壓下降時，頸動脈竇和主動脈弓上的壓力感受器的傳入沖動減少，壓力感受性反射活動減弱，心臟迷走神經緊張性減弱，心臟交感神經緊張性增強，通過心臟的3受體使心率增快。心力衰竭時，心室舒張末期容積增大，心房淤血，壓力上升，刺激“容量感受器”，引起交感神經興奮，心率加快。心率加快在一定范圍內可提高心輸出量，對維持動脈血壓，保證對腦血管、冠脈的灌流有積極意義。但這種代償也有一定的局限性。其原因是：心率加

8、快，耗氧量增加，可進一步加重病情，心率加快到一定限度（成人180次/分），由于舒張期縮短影響冠脈灌流，嚴重時可引起心肌缺血及心室充盈不足，心輸出量下降。2 .心臟擴張心腔緊張源性擴張是指伴有心肌收縮力增強的心腔的擴張。根據Frank-Starling定律，在一定限度內（肌節初長度w2.2nD，心肌初長度（或舒張末期心室容量）與心肌收縮力成正比。當肌節長度小于2.2時，隨著肌節長度增加，收縮力逐漸增大，達到2.2時，產生的收縮力最大，肌節長度在2.2時，粗、細肌絲處于最佳重疊狀態，有效橫橋的數目最多，故產生的收縮力最大。心室擴張，當肌節長度超過2.2時，心肌收縮力反而下降，心輸出量減少。在心力衰

9、竭發生過程中，由于泵功能減弱，心輸出量下降，心室收縮末期殘血量增加，使心室舒張末期容積增加，心肌肌節初長度加長。在肌節長度不超過2.2時，心肌收縮力增強，即心腔緊張源性擴張。起到代償作用。當肌節初長超過2.2時，出現心腔肌源性擴張（心肌拉長不伴有收縮力增加的心臟擴張），不但起不到代償作用，反而會因心肌耗氧增加、收縮力下降而加速心力衰竭的發生。3 .心肌肥大心肌肥大指心肌纖維增粗、變長，使心壁變厚、心肌重量增加。心肌肥大一般無心肌細胞的增生。心肌肥大有向心性和離心性肥大兩形式。（1） 向心、性月巴大concentrichypertrophy指心臟在長期后負荷過重的作用下，收縮期室壁張力增加，引起

10、心肌肌節呈并聯性的增生parallelhypertrophy,使心肌纖維增粗、室壁增厚而心腔無明顯擴大的心肌肥大。（2）離心性肥大eccentrichypertrophy指心臟長期前負荷過重，舒張期室壁張力增加，引起心肌肌節呈串聯性的增生serieshyperplasia,使心肌纖維變長，伴有心腔明顯擴大的心肌肥大。心肌肥大時，單根肌原纖維收縮力減弱，單位重量的心肌收縮力降低，但于心肌促進心總重量增加，總的收縮力是增強的。心肌肥大超過一定限度即可由代償轉入失代償,力衰竭的發生。（二）心臟以外的代償1 .血容量增加通過腎臟保水保鈉而致體內鈉水潴留。鈉水潴留與下述因素有關GFF4:CO；BPJ腎血

11、流J交感興奮，腎素血管緊張素醛固酮系統激活。PGE2合成酶J腎小管對水鈉重吸收增加血容量增加在一定程度上可通過增加回心血量和前負荷以提高心輸出量，但血容量過度增加又可加重心臟的容量負荷和心肌耗氧量。2 .紅細胞增多3 .血流重新分布保證心腦血供，但影響其它器官的功能。三、發生機制（40分鐘，熟悉）心肌收縮與舒張的進行與心肌結構的完整、心肌細胞能量的代謝、ATP酶活性、Ca2+密切相關。其中任何一環節異常，都會引起心肌舒縮功能障礙，導致心力衰竭的發生。心肌收縮和舒張的基本單位是肌節（sarcomere）。肌節的伸長與縮短構成了心肌的收縮和舒張。肌節是由粗細兩組肌絲相互重疊而成。粗肌絲的主要成分是

12、肌球蛋白（myosin）,ATP其分子量較大，分桿狀的尾部，能彎曲的頸部和粗大的頭部，頭部又分為兩片，具有酶的活性，在粗細肌絲的滑行中起著重要作用。細肌絲主要成分是肌動蛋白（actin）,呈球狀，互相串聯成雙螺旋的細長纖維狀。呈桿狀的向肌球蛋白（tropomyosin）也串聯成細長的螺旋結構，嵌在肌動蛋白雙螺旋之間的溝槽內，每距40nm處還附有一個肌鈣蛋白（troponin）。肌鈣蛋白由三個亞單位即向肌球蛋白亞單位（TnT）、抑制亞單位（TnI）和鈣結合亞單位（TnC）組成。肌球蛋白和肌動蛋白直接參與心肌的舒縮，稱為收縮蛋白，向肌球蛋白和肌鈣蛋白參與收縮蛋白舒縮活動的調節作用，稱為調節蛋白。當

13、心肌細胞除極化時，細胞外的鈣離子順濃度差轉移到胞漿，同時也激發肌漿網釋放Ca2+進入胞漿，使胞漿Ca2+濃度迅速升高（由10-7mol/L升至10-5mol/L）。此時Ca2+與肌鈣蛋白的TnC結合，使TnC和TnI構型發生改變，結果TnI從肌動蛋白上移開，并且通過TnT影響向肌球蛋白的位置，使后者旋轉到肌動蛋白兩條螺旋的溝中，從而暴露肌動蛋白的作用點，與肌球蛋白的頭部形成橫橋。同時肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP釋放能量，粗細肌絲相對滑行，肌節縮短，心肌收縮，復極化時，由于Ca2+重新轉移到細胞外及進入肌漿網，胞漿Ca2+又從10-5mol/L降至10-7mol/L,肌鈣蛋白的TnC失去Ca

14、2+,TnC和TnI的構型恢復原狀，TnI重新與肌動蛋白結合，通過TnT使向肌球蛋白從肌動蛋白兩條螺旋的溝中轉移出來，恢復原來的位置。肌動蛋白上的作用點又被掩蓋，橫橋解除，心肌舒張。（一）心肌結構破壞心肌炎癥、心肌缺血、心肌病、感染的毒素等可使心肌結構破壞，舒縮減弱，引起心衰。最常見于急性心肌梗塞（左心室面積23%梗死）。心肌細胞的死亡包括壞死（necrosis）與凋亡（apoptodsis）。（二）能量代謝障礙心肌收縮舒張都需要消耗能量，Ca2+的轉運和肌絲滑行都需要ATP1 .心肌能量生成障礙ATP缺乏對心肌收縮性的影響：肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP將化學能轉變為肌絲滑動的機械能減少；

15、Ca2+的轉運和分布異常；心肌細胞內Na+儲留、Ca2+超載；收縮蛋白、調節蛋白的合成與更新發生障礙。（1）心肌供氧不足心肌細胞比其它組織細胞耗氧量大。在嚴重貧血、冠脈粥樣硬化時供氧不足，心肌過度肥大，心肌細胞與毛細血管間距離加大，相對缺血，供氧不足。（2）心肌有氧氧化障礙維生素B1缺乏。ATP生成不足。2 .能量利用障礙化學能轉變為機械能，使得心肌舒縮。肥大心肌、老年人心肌ATP酶活性降低，心肌收縮時對ATP的水解作用減弱，不能為心肌收縮提供足夠的能量。目前認為ATP酶肽鏈結構發生變異，由原來高活性的V1型ATP酶（a”兩條肽鏈）逐步轉變為低活性的的V3型ATP酶（33兩條肽鏈）。（三）鈣離

16、子轉運障礙心肌興奮收縮偶聯（excitationcontractioncoupling）障礙心肌除、復極均需Ca2+,產生舒縮。1 .肌漿網鈣泵功能障礙心衰時肌漿網ATP酶活性降低，心肌細胞復極化時，不能將Ca2+攝入到肌漿網，鈣離子復位延遲，舒張延緩，影響心室充盈。除極化時，釋放入胞漿的Ca2+減少，不能迅速到達激發心肌收縮的閾值，引起心肌舒縮障礙。2 .鈣離子內流受阻心肌細胞外內流主要兩條途徑：鈣通道、鈉鈣交換體。鈣通道：膜電壓依賴性鈣通道，除極時，膜內電壓變正，通道開放，胞外鈣順濃度差流入胞內，復極化時，膜內電位變負，通道關閉，鈣內流停止。受體操縱性鈣通道，正常情況下，當去甲腎上腺素與心

17、肌細胞表面的3受體結合時，可激活腺甘酸環化酶使ATP變為cAMP,激活細胞膜上的“受體依賴性”Ca2+通道。通道開放，Ca2+進入細胞內。心衰時，去甲腎上腺素合成減少，消耗過多，細胞內去甲腎上腺素減少，肥大心肌3受體密度低，該通道關閉，Ca2+內流停止，胞漿Ca2+減少，收縮障礙。3 .酸中毒H+與Ca2+競爭與TnC結合，興奮收縮偶聯障礙。H+使肌漿網對Ca2+親和力增高，除極化時肌漿網釋放Ca2+J。H+增多抑制Ca2+內流（H+降低3受體對去甲腎上腺素的敏感性，鈣離子內流受阻）舉例：肥大心肌引起心衰的機制心肌肥大是心臟維持心功能的重要代償方式。但在病因持續存在的情況下過度肥大的心肌可因心

18、肌重量的增加與心功能的增強不成比例即不平衡生長而發生衰竭。1 .肥大心肌毛細血管的增長落后于心肌肥大，心肌供血供氧不足。2 .心肌重量的增加超過心內交感神經原軸突的增長，使交感神經分布密度降低，肥大心肌內去甲腎上腺素減少，導致心肌收縮性下降。3 .心肌線粒體數目不能隨心肌肥大體積成比例地增加，ATP生成減少。4 .肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障礙。5 .心肌細胞體表面積J,Ca2+通道J,Ca2+內流J。6 .心肌細胞順應性J。四、機體機能代謝變化（40分鐘，重點掌握）從血流動力學角度，心衰臨床表現可歸納為三類：肺循環充血、體循環淤血、心輸出量不足。（一）心輸出量不足1 .

19、心輸出量（cardiacoutput,CO）降低正常3.5-5.5L/min心衰<2.5L/min（低心輸出量心衰）心輸出量降低程度與心衰程度相平行2 .心臟指數（cardiacindex,CI）降低單位體表面積的心輸出量3 .射血分數(ejectionfraction,EF)降低心室舒張末期容積和心室收縮末期容積之差與心室舒張末期容積之比。心衰時心肌收縮性減弱使每搏輸出量減少和心室舒張末期容積增大，故EF降低4 .左室舒張末期壓力升高臨床多用肺動脈楔壓(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)來代替，根據PAWP的高低可判斷是否發生了左心衰竭和心力衰竭的程度

20、。PAWP<18mmHg,正常>20mmHg可發生肺淤血>30mmHg可發生肺水腫5 .右室舒張末期壓力升高臨床多用中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)反映右房壓并估計右室舒張末期壓力。6 .動脈血壓。急性心輸出量急劇降低，血壓下降，導致心源性休克慢性交感神經活動增強，心率增快，外周小動脈收縮，血容量增加，可維持正常7 .皮膚蒼白或發綃；疲乏無力、失眠、嗜睡；尿量減少。(二)肺循環充血(左心衰)表現為，呼吸幅度、頻率發生改變，主觀感到呼吸費力。呼吸困難的發生機制肺順應性降低因肺淤血水腫，肺順應性降低，吸入等量氣體，做功增加。肺毛細血管感受器受刺激因肺淤血水腫，毛細血管內壓增加及間質水腫，刺激毛細血管感受器，經迷走神經傳入中樞，引起呼吸中樞興奮，呼吸運動增強。肺胞與毛細血管氣體交換障礙肺淤血水腫，氣體彌散障礙，通氣血流比例失調，造成低氧血癥，進一步興奮呼吸中樞。氣道阻力增加肺淤血水腫，支氣管粘膜充血水腫，氣道管徑變小，阻力增加，呼吸困難。呼吸困難的類型勞力性呼吸困難體力勞動時出現，休息后自行消失。1）機體耗氧T2）心率加快，冠脈灌流不足