1、急性腦梗死的治療原則急性腦梗死的治療原則中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010安徽醫科大學附屬六安醫院安徽醫科大學附屬六安醫院神經內科神經內科翟宏江翟宏江2011-6一一.概述概述l急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。其急性期的時間劃分尚不統一，一般指發病后2周內。l急性缺血性腦卒中的處理應強調4早，即： 早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發。推薦強度推薦強度l級：基于A級證據或專家高度一致的共識；l級：基于B級證據和專家共識；l級：基于C級證據和專家共識；l級：基于D級證據和專家共識治療措施的證據等級（治療措施的證據等級

2、（A級最高，級最高，D級最低）級最低）lA級：多個隨機對照試驗（RCT）的Meta分析或系統評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT；lB級：至少1個較高質量的RCT；lC級：未隨機對照分組但設計良好的對照實驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究；lD級：無同期對照的系列病例分析或專家意見。內容內容l1.院前急救l2.急診室診斷及處理l3.卒中單元l4.急性期診斷與治療.院前急救院前急救l1.院前卒中的識別l2.現場處理及運送l3.推薦意見.院前急救院前急救l1.院前卒中的識別l2.現場處理及運送l3.推薦意見1.一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；2.一側面部麻木或口角歪斜；3.說話不清或理

3、解語言困難；4.雙眼向一側凝視；5.一側或雙眼視力喪失或模糊；6.眩暈伴嘔吐；7.既往少見的嚴重頭疼、嘔吐；8.意識障礙或抽搐。.院前急救院前急救l1.院前卒中的識別l2.現場處理及運送l3.推薦意見1.處理氣道、呼吸和循環問題；2.心臟觀察；3.建立靜脈通道；4.吸氧；5.評估有無低血糖應避免：1.非低血糖患者輸含糖液體；2.過度降低血壓；3.大量靜脈輸液。.院前急救院前急救l1.院前卒中的識別l2.現場處理及運送l3.推薦意見對突然出現上述癥狀疑似卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院（級推薦）。.急診室診斷及處理急診室診斷及處理l1.診斷l2.處理l3.推薦意見.

4、急診室診斷及處理急診室診斷及處理l1.診斷l2.處理l3.推薦意見病史采集：1.癥狀開始時間2.近期患病史3.既往病史4.近期用藥史體格檢查：.急診室診斷及處理急診室診斷及處理l1.診斷l2.處理l3.推薦意見密切監護生命基本功能，如氣道和呼吸、心臟監測、心臟病變處理、血壓和體溫調控。需緊急處理的情況：顱內壓增高、嚴重血壓異常、血糖異常和體溫異常、癲癇等。.急診室診斷及處理急診室診斷及處理l1.診斷l2.處理l3.推薦意見對疑似腦卒中的患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內完成腦CT等評估，并做出治療決定（級推薦）。.卒中單元卒中單元l1.定義l2.推薦意見.卒中單元卒中單元l1.定

5、義l2.推薦意見是組織化管理住院腦卒中患者的醫療模式，把傳統治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統。.卒中單元卒中單元l1.定義l2.推薦意見收治腦卒中患者的醫院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收住卒中單元（級推薦、A級證據）或神經內科病房（級推薦）接受治療。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l2.一般處理l3.特異性治療l4.急性期并發癥的處理.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l2.一般處理l3.特異性治療l4.急性期并發癥的處理.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.

6、評估和診斷l1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實驗室及影像檢查選擇l4）診斷l5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實驗室及影像檢查選擇l4）診斷l5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見病史采集：詢問癥狀出現的時間最為重要。其他包括神經癥狀發生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、偏頭痛、癇性發作、感染、創傷及妊娠史等。一般體格檢查：評估氣道、循環、呼吸等。神經系統體檢：.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實驗室及影像檢查選擇

7、l4）診斷l5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見1.腦病變檢查：1）平掃CT2）多模式CT3）標準MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：1）頸動脈雙功超聲2）MRA3）CTA4）DSA.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實驗室及影像檢查選擇l4）診斷l5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見所有患者都應做的檢查：1.平掃腦CT或MRI2.生化全套3.心電圖、心肌缺血標志物4.血常規5.凝血四項6.血氧飽和度7.胸部X線檢查必要時可選擇的檢查：1）毒理學檢查；2）血液酒精水平；3)妊娠實驗；4）動脈血氣分析；5）腰穿；6）腦電圖.急性期

8、診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實驗室及影像檢查選擇l4）診斷l5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見缺血性腦卒中的診斷：1.急性起病；2.局灶性神經功能缺損；3.癥狀和體征持續數小時以上；4.腦CT或MRI排除出血和其他病變；5.腦CT或MRI有責任梗死病灶。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實驗室及影像檢查選擇l4）診斷l5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見當前國際廣泛使用TOAST病因分型：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原

9、因型.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實驗室及影像檢查選擇l4）診斷l5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見應包括如下5個步驟：1.是否為腦卒中？排除非血管性疾病；2.是否為缺血性腦卒中？排除腦出血；3.腦卒中嚴重程度？應根據神經功能缺損量表評估；4.能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥；5.病因分型？參考TOAST標準。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l1）病史和體征l2）腦病變與血管病變檢查l3）實驗室及影像檢查選擇l4）診斷l5）病因分型l6）診斷流程l推薦意見1.對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱CT或MRI檢

10、查（級推薦）；2.在溶栓等治療前，應進行頭顱CT檢查（級推薦）；3.應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（級推薦）；4.所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（級推薦）；5.用神經功能缺損量表評估病情程度（級推薦）；6.應進行血管病變檢查（級推薦）。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l2.一般處理l3.特異性治療l4.急性期并發癥的處理.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l2.一般處理l1）吸氧與呼吸支持l2）心臟監測與心臟病變處理l3）體溫控制l4）血壓控制l5）血糖控制l6）營養支持.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l2.一般處理l1）吸氧與呼吸支持l2）心臟監測與心臟病變處理l3）

11、體溫控制l4）血壓控制l5）血糖控制l6）營養支持1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度 38 C的患者應給與退熱措施。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l2.一般處理l1）吸氧與呼吸支持l2）心臟監測與心臟病變處理l3）體溫控制l4）血壓控制l5）血糖控制l6）營養支持高血壓：1.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、應激狀態、病前存在高血壓等。多數患者在腦卒中后24小時內血壓自發下降。2.病情穩定而無顱內高壓或其他嚴重并發癥的患者，24小時后血壓水平基本可以反映其病前水平。3.目前腦卒中后早期是否應該降壓、降壓目標值、何時開始恢復使用

12、降壓藥以及藥物選擇等尚無定論。低血壓：可能原因有主動脈夾層、血容量減少，以及心輸出量減少等。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l2.一般處理l1）吸氧與呼吸支持l2）心臟監測與心臟病變處理l3）體溫控制l4）血壓控制l5）血糖控制l6）營養支持1.高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利，應積極采取措施加以控制。當血糖11.1mmol/l時，給與胰島素治療。2.低血糖：相對少見，因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，應盡快糾正，可口服或靜脈注射葡萄糖。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l2.一般處理l1）吸氧與呼吸支持l2）心臟監測與心臟病變處理l3）體溫控制l4）血壓控制l5）血

13、糖控制l6）營養支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養不良，導致神經功能恢復減慢。必要時給與補液和營養支持。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l2.一般處理l3.特異性治療l4.急性期并發癥的處理.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l3.特異性治療l1）改善血循環l2）神經保護l3）其他療法l4）中醫中藥.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l3.特異性治療l1）改善血循環l2）神經保護l3）其他療法l4）中醫中藥1.溶栓：是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5或6小時內。分為靜脈溶栓

14、和動脈溶栓。2.抗血小板聚集：能顯著降低病死或致殘率，對于不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的患者應在發病后盡早給與口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改為預防劑量50-150mg/天；溶栓治療者，應在溶栓24小時后開始使用；對于不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。3.抗凝：藥物包括肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。抗凝治療不能降低病死率及致殘率，能夠降低缺血性腦卒中的復發率，降低肺動脈栓塞和深靜脈血栓形成的發生率，但其獲益被癥狀性顱內出血增加所抵消。故不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。4.降纖：腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高，蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原

15、，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。對于高纖維蛋白血癥患者可選用降纖治療。5.擴容：一般不推薦擴容治療，對于低血壓或腦低灌注所致的分水嶺腦梗死可考慮擴容治療。但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l3.特異性治療l1）改善血循環l2）神經保護l3）其他療法l4）中醫中藥1.鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經節苷脂等療效都未得到臨床實驗證實。2.依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，能夠改善急性腦梗死的功能結局；胞二磷膽堿是一種細胞膜穩定劑，可提高患者的功能恢復。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l3.特異性治療l1）改善血循環l2）神經保護l3）其他療法

16、l4）中醫中藥1.丁基苯酞：是國內開發的類新藥，對神經功能缺損和生活能力評分均有明顯改善；2.人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦為類新藥，療效同上；3.高壓氧、亞低溫的療效和安全性有待于進一步證實。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l3.特異性治療l1）改善血循環l2）神經保護l3）其他療法l4）中醫中藥1.中成藥：口服、輸液2.針刺：.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l1.評估和診斷l2.一般處理l3.特異性治療l4.急性期并發癥的處理.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發癥的處理l1）腦水腫與顱內壓增高l2）出血轉化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜

17、脈血栓形成和肺栓塞.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發癥的處理l1）腦水腫與顱內壓增高l2）出血轉化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸不暢、咳嗽、便秘等。2.可以使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可以使用甘油果糖；3.對于大面積腦水腫伴有嚴重顱高壓者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發癥的處理l1）腦水腫與顱內壓增高l2）出血轉化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓

18、形成和肺栓塞1.腦梗死的出血轉化發生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡70歲、應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物會增加出血轉化的風險。2.出現癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物；3.對于需要抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩定后7-10天開始抗栓治療。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發癥的處理l1）腦水腫與顱內壓增高l2）出血轉化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.缺血性腦卒中后癲癇的早期發生率為2-67%；2.不推薦預防性使用抗癲癇藥物；

19、3.孤立發作1次或急性期癇性發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；4.腦卒中后2-3個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療，即進行長期藥物治療；5.腦卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原則處理。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發癥的處理l1）腦水腫與顱內壓增高l2）出血轉化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右；2.建議在患者進食前采用飲水實驗進行吞咽功能評估；3.吞咽功能短期內不能恢復者早期可插鼻飼管進食。.急性期診斷與治療急性期診斷與治療l4.急性期并發癥的處理l1）腦水腫與顱內壓增高l2）出血轉化l3）癲癇l4）吞咽困難l5）肺炎l6）排尿障礙與尿路感染l7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約5.6%的腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。