1、.臀上皮神經損傷 2013 12 20.概述 臀上皮神經損傷即臀上皮神經炎、臀上皮神經痛、臀上皮神經卡壓綜合癥，是臨床上較為常見的疾病，約占急性腰臀部軟組織損傷的40%-60%，無年齡特點。因為損傷而造成嚴重的腰臀部疼痛，臀部可觸摸到條索狀物，認為系臀上皮神經離位所致，故此稱為“筋出槽”。本病是臨床腰腿痛的主要原因之一, 因無神經根受壓而無肌力及反射的改變, 且腿痛不過膝, 因此易被臨床醫師忽視。臨床以患側臀部刺痛、酸痛、撕扯樣痛,并有患側大腿后部牽拉樣痛，患側臀部可有麻木感，但無下肢麻木,彎腰起坐活動受限為主要臨床表現。.病因病理腰部是人體活動中樞，腰部的重要肌肉骶棘肌和背闊肌，在運動過程中

2、，受力很大容易受損而痙攣，腰部深淺筋膜也容易被拉傷，所以臀上皮神經及其骨性纖維通道，多被周圍的肌肉筋膜所牽拉擠壓，可摩擦、刺激神經使之水腫增粗出現腰臀部疼痛。另外，臀部脂肪組織較少的患者，因臀部外傷或突然不協調的扭轉或持久牽拉（如持久彎腰姿勢）或持久的擠壓（緊勒褲腰帶）導致脂肪被擠出，牽拉或壓迫神經產生癥狀，同時臀大肌、臀中肌受寒受涼引起肌肉強直受縮或其他原因臀肌強直收縮痙攣侵及臀上皮神經而成癥狀。腰臀部的急慢性肌肉勞損、肌肉筋膜炎、腰椎變行性病變、骶髂關節和髖關節的炎癥都是引起臀上皮神經炎的誘因。.局部解剖 臀上皮神經起源于胸12至腰3脊神經后外側支的皮支，臀上皮神經從起始到終止，大部分行走

3、于軟組織中，其行走過程分4段6個固定點。 第一段骨表段 從椎間孔發出后穿過骨纖維孔，稱為“出孔點”，沿橫突的背面行走，在橫突上被纖維束固定稱為“橫突點”，這段行程較短，由里向外。 第二段肌內段 走行于骶棘肌內，向下、向外走行，并與第一段形成約110的鈍角，將進入骶棘肌處稱為“入肌點” 第三段筋膜下段 其走出骶棘肌的部位稱為“出肌點， 在腰背筋膜淺層深面，向下向內走行，與第二段構成約95鈍角。.局部解剖 第四段稱為 皮下段 為走出深筋膜層，此點為“出筋膜點”，向下外行于皮下淺筋膜，皮下段要跨越髂嵴進入臀部，此 經過骶嵴肌、腰背筋膜在髂嵴的上緣附著處所形成的骨纖維性扁圓形隧道（骨性纖維管）進入臀筋

4、膜，此處稱為“入臀點”入臀后一般分為前、中、后三支，在淺筋膜中穿行，中支最粗大，最長者可至股后部腘窩平面之上。 其分布于臀部上外側以至股骨大轉子區皮膚。其在出孔入肌點、出肌點、出筋膜點及入臀點容易受損傷和壓迫，臨床上以入臀點最常見，其他點損傷常伴有腰部軟組織損傷。.臨床表現 1、多數患者有腰、臀部閃挫、扭傷史，一側腰臀部疼痛、刺痛、酸痛或撕裂樣痛，疼痛常常是持續發生的，很少間斷，急性期較劇烈，可有下肢牽扯痛，但多不過膝，體位改變或咳嗽可加重疼痛，患者做彎腰向健側扭轉可是臀部出現牽扯痛最為典型。慢性者上述癥狀較緩和，一般僅感腰部酸脹無力，久坐后站立或久臥翻身時引起腰痛，往往需腰部逐漸挺直后癥狀方

5、能緩解。患者懼怕持久腰部屈曲姿勢，如下蹲、坐矮登、睡軟床等。 2、髂嵴最高點下方2-3厘米處壓痛明顯，壓痛點往往可觸及一滾動條索樣物，重壓可引起或加重下肢反射痛。.臨床診斷 1、多有腰臀部外傷史，感受寒涼史。 2、腰臀部疼痛，可呈刺痛、酸痛或撕裂樣疼痛。可有向大腿后方的牽涉痛，但疼痛多不過膝關節。 3、部分患者可出現臀上區皮膚感覺障礙，彎腰受限，不能屈髖，行走困難。 4、壓痛點位于髂嵴中點下方34cm，即臀上神經入臀點，位置固定，可有向臀下及大腿后方的放射感。 5、壓痛點深部可觸及條索狀隆起，慢性患者該部壓痛和脹麻現象較輕，可有臀部肌肉萎縮。 6、腰部肌肉緊張、痙攣，腰部前屈受限。 7、部分患

6、者直腿抬高受限。但無神經刺激癥狀。 8、影像學檢查：腰椎、骨盆X線片無特異性表現。.鑒別診斷1、腰椎間盤突出癥 多發于中青年，有腰部受傷史、扭傷史。休息后疼痛往往減輕，部分病人有跛行及脊柱側突改變。增加腹壓的因素(如咳嗽、打噴嚏)使癥狀加重。患肢直腿抬高試驗陽性。加強試驗陽性，可有跟腱反射減弱及伸第趾無力。小腿外側及足外側皮膚刺痛覺減退。相應脊柱椎間隙旁壓痛。CT、MR及椎管造影檢查可發現髓核向椎管內突出。值得提的是當臀上皮神經卡壓合并有無癥狀性椎間盤突出時、不要單純的誤診為椎間盤突出癥。2、梨狀肌綜合征 男性青壯年多見，臀部疼痛，可放射到整個下肢。小腿及足部麻木，臀部的局限性壓痛向股后、小船

7、后外及足底放射。沿坐骨神經可可有壓病：肌電圖提示潛伏期延長、纖顫電位等神經受損表現。梨狀肌綜合征是出由于梨狀肌的解劑變異或外傷、活動后勞損等原因引起梨狀肌水腫肥厚、變性及攣縮、從而俯臥位放松臀部時，可在臂中部觸到橫條紋較硬或隆起起的梨狀肌，局部壓痛明顯髖內收、內旋受限并加重疼痛.鑒別診斷 3第三腰椎橫突綜合征 好發于從事體力勞動的青壯年有腰部外傷史。主要癥狀為腰部疼痛，可沿大腿向下放射。極少數可累及小腿的外側。不因腹壓增高而癥狀加重。第三腰椎橫突尖有明顯的壓痛。定位固定是本病的特點，晚期可見臀肌萎縮。此點有診斷意義。股內收肌緊張癥狀在部分病人十分明顯這是由于L1-L5發出的神經根后支遭受刺激后

8、反射地引起骨內收肌痙攣的緣故。體檢可觸及過長的腰椎橫突。X線攝片檢查發現第三腰椎橫突過長。做第三腰椎橫突尖利多卡因封閉疼痛立刻消失、是有用的簽別方法。4、急性腰扭傷 搬重物時動作不協調或負重過大。傷后腰部劇痛。呈持續性。活動后加重。腹內壓增加時加重癥狀。腰部呈僵硬狀，豎脊肌痙攣腰部活動明顯受限。棘間棘上韌帶損傷時，棘突間及上部明顯壓痛。5、急性腰骶關節損傷 髖部扭傷后臀部疼痛行走困難。沿骶髂關節間隙處有壓痛。“4”字試驗陽性一般無下肢放射痛。無皮膚感覺障礙。平臥屈膝、屈胯時疼痛加重。.治療 臀上皮神經損傷以保守治療為主。急性期可采用痛點封閉或局部手法治療，療效迅速。局部封閉以2%普魯卡因4ml

9、加強的松龍12.5mg局封，每周12次，34次為一療程，止痛效果不錯。 手法治療是根據臀上皮神經的表面投影點或壓痛點，讓病人端坐于椅上，雙手扶膝，雙腿分開與肩同寬，醫者端坐于病人之后，以拇指觸找滾動或立起的條索狀物體，即臀上皮神經，再找清原位的溝痕，一手將臀上皮神經拉起，另一手將其按回原位，再順向按壓幾次，病人疼痛當時即可解除。治療后應叮囑病人35日內勿做腰部劇烈旋轉活動。 臀上皮神經損傷通常經保守治療均可緩解，但若遇頑固疼痛，經久不愈者，針刀或手術治療。.針刀治療 1、從腰3棘突中點旁開3cm定位，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經皮膚、皮下組織，直達橫突骨面，刀體向外移動，當有落空感時即到腰3橫突尖，在此用提插刀法切割橫突尖的粘連瘢痕2-3刀，深度不超過0.5cm,以松解臀上皮神經在橫突尖部的粘連瘢痕。 2、在髂嵴中后部壓痛點定位，在定點處進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經皮膚、皮下組織直達髂嵴骨面，刀體向上移動當有落空感時即到達髂嵴上緣處的骨纖維管道，在此縱疏橫剝2-3刀，深度不超過0.5cm,，以松解臀上皮神經在臀點的粘連瘢痕。.針灸治療 治則 疏筋活血 通絡止痛 處方 阿是穴 腰眼穴 環跳 陽陵泉 大腸腧 操作 毫針斜刺 加電針 連