1、急 性 膽 囊 炎1病因及發病機制CONTENT概 述癥狀體征檢查及診斷01020304治 療05概 述3概 述結石胰液反流細菌創傷急性膽囊炎 膽囊炎是一種常見疾病，是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥； 約95%的患者合并膽囊結石，稱為結石性膽囊炎； 有5%的患者未合并膽囊結石，稱為非結石性膽囊炎。 在我國，位居急腹癥疾患的第2位，僅次于急性闌尾炎，較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見。4病因及發病機制5病 因n 細菌感染n 膽囊內壓力過高n 導致膽囊壁黏膜受壓損傷n 膽汁內卵磷脂n 產生化學刺激性炎癥6發病機制 當膽囊管或膽囊頸因結石突然嵌頓或其他原因而梗阻時，由于膽囊是一盲囊，引起膽汁滯

2、留或濃縮，濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊，引起急性化學性膽囊炎； 膽汁滯留和(或)結石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來，使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，從而改變細胞的生物膜結構而導致急性膽囊炎。 在炎癥的膽囊壁內含有高濃度的前列腺素，這也是引起急性膽囊炎的一種介質。如果膽囊管梗阻不及時松解，那么膽囊腔內壓力不斷增高，膽囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血，缺血的膽囊壁容易繼發細菌感染，從而加重急性膽囊炎的進程，終致并發膽囊壞疽或穿孔。71.屬于最輕的一型。其特征是膽囊輕度增大；膽汁較黏稠，鏡下可見白細胞浸潤，但細菌培養常為陰性。2.膽囊明顯增大，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴

3、張，整個膽囊內充滿膿液。膽汁的細菌培養多為陽性。鏡下可見大量單核細胞浸潤，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結晶。3.膽囊脹大過甚，囊壁血運受阻，引起囊壁的缺血壞疽；膽囊內的結石可嵌頓在膽囊頸部，引起囊壁的壓迫壞死。單純性膽囊炎壞疽性膽囊炎化膿性膽囊炎分 型8癥狀體征9癥 狀癥狀n 右上腹痛（首發，向右肩背部放散，呈持續性，陣發性加劇）01020304n 惡 心n 嘔 吐n 發 熱（體溫通常在38.038.5之間，高熱和寒戰并不多見。）10體 征壓痛肌緊張右季肋部叩擊痛黃 疸腫 塊腹 脹15%30%的患者右上腹可捫及腫塊，系由發炎和腫大的膽囊與鄰近網膜粘連所引起。20%25%患者出現黃疸，但多為輕度或隱性黃

4、疸，即血清總膽紅素在3485.5mol/L。黃疸系因伴膽總管結石、炎癥、Oddi(奧狄)括約肌痙攣，引致肝細胞損害所致。如檢查者站在患者右側，用左手大拇指置于膽囊區，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現象n墨菲氏征少數患者有腹部脹氣，嚴重者還可出現腸麻痹。11檢查及診斷12檢 查1、白細胞總數10109/L核左移。2、腹部X線檢查：膽囊區可見陽性結石。3、B超檢查示膽囊增大，壁厚3.5mm，內有強光團伴聲影。4、靜脈膽道造影膽囊不顯影。5、CT或MR顯示膽囊結石。13診 斷01020304n 誘 因：多以食用油膩食物為誘因n 突發右

5、上腹持續性劇烈疼痛伴陣發性加重，可向右肩胛部放射，常有惡心、嘔吐、發熱。n 右上腹有壓痛、肌緊張，墨菲征陽性，少數可見黃疸；膽囊區可有輕度壓痛的叩擊痛。n B型超聲檢查，膽囊增大，囊壁增厚，可能可看到結石的影像。 14鑒別診斷急性心肌梗死：突然發作劇烈而持久的胸骨后或心前區壓榨性疼痛；心電圖：特征性改變為新出現Q波及ST段抬高和ST-T動態演變；血清生物標志物的動態變化，可作出正確診斷。01020304急性胰腺炎: 有劇烈而持續的上腹部疼痛、惡心嘔吐、輕度發熱、上腹部壓痛但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高。帶狀皰疹：帶狀皰疹是一種常見病。發病前可有發熱、全身不適等前驅癥狀。

6、患側皮膚開始有燒灼感、疼痛，局部張力增加。繼之皮膚陸續出現不規則紅斑，成簇的皰疹，呈粟粒大小透明水皰，周圍有紅暈， 710天結痂脫落，多數24周愈合。急性闌尾炎：為持續伴陣發性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐，多數病人白細胞和嗜中性粒細胞計數增高。右下腹闌尾區（麥氏點）壓痛，則是該病重要體征。15治 療16治 療 急性膽囊炎的治療，目前認為須個體化，不能強求一律。大多數病例，經內科治療后情況可改善，也可予以中西醫結合治療。一般除壞疽性膽囊炎或穿孔之外，不考慮緊急手術，需手術亦應術前作好充分準備，糾正水電解質失衡。內科治療外科治療中西醫結合治療17內科治療(1) 臥床休息、禁食。(2) 胃腸減壓、減少

7、膽汁和胰液分泌。(3) 解痙止痛：常用的藥物有阿托品、山莨菪堿（654-2）或丁溴東莨菪堿(解痙靈)，肌注或小壺內靜脈滴入。(4)靜脈補液，提供足夠熱量，糾正脫水和電解質紊亂。(5)抗生素：應選擇適當的抗生素，種類和劑量根據病情、年齡等因素而定。 一般多首選針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素。常用者有氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星、舒他西林(舒安西林)等；對厭氧菌，一般用甲硝唑，也可用克林霉素。此外尚可選用頭孢菌素類。18外科治療下列情況可視為手術治療的指征：(1)初發的急性膽囊炎，應先在嚴密觀察下進行內科治療，2436h后如病人體溫繼續升高，脈率不斷增快，局部體征無明顯改善，白細胞計數繼續上升，

8、宜立即手術。(2)曾經用非手術療法“治愈”后又有反復發作的病例。這一療法兼有緊急手術和延遲手術的優點。(3)患者來院時已發病多天，或局部體征嚴重，如膽囊明顯腫大，腹壁廣泛強直，反跳痛明顯，膽囊有壞疽、穿孔等并發癥跡象者，也須考慮即行手術治療。19中西醫結合治療 中醫認為急性膽囊炎系肝氣郁結、脾失健運，濕熱蘊結所致，一般是實熱之證，治宜疏肝利膽，化濕清熱，可用小柴胡湯加減、大柴胡湯加減或大承氣湯加龍膽瀉肝湯加減。 隨癥加減金錢草、海金沙、車前子，或魚腥草、馬齒莧、蒲公英等。 嘔逆加生姜、陳皮；腹痛去黃芩，加芍藥；發黃疸加茵陳。20中西醫結合治療 小柴胡湯，是一種方劑，屬中藥類，源自傷寒雜病論。其

9、功效主要是和解少陽，和胃降逆，扶正祛邪。 組成：柴胡（30g）；黃芩（18g）；人參（18g)；半夏清，（18g）；甘草炙，（18g）；生姜切，（18g）；大棗擘，（12枚）。 主治：1）少陽病證。邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者。2）婦人傷寒，熱入血室。經水適斷，寒熱發作有時；或瘧疾，黃疸等內傷雜病而見以上少陽病證者。21中西醫結合治療 大柴胡湯，中醫方劑名。為表里雙解劑，具有和解少陽，內瀉熱結之功效。主治少陽陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協熱下利，舌苔黃，脈弦數有力。臨床常用

10、于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。 組成： 柴胡（15克） 黃芩（9克） 芍藥（9克） 半夏洗（9克） 生姜 切（15克） 枳實（9克） 大棗 擘（4枚） 大黃（6克） 主治： 少陽陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或協熱下利，舌苔黃，脈弦數有力。（本方常用于急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。22中西醫結合治療 大承氣湯，為瀉下劑，具有峻下熱結之功效。 組成： 大黃（12克） 厚樸（24克） 枳實（12克） 芒硝（6克） 主治： 陽明腑實證，大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實; 熱結旁流證，下利清谷，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實;里熱實證之熱厥、痙病或發狂等。 本方臨床常用于治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、呼吸窘迫綜合癥、擠壓綜合征、急性闌尾炎等。 23中西醫結合治療 龍膽瀉肝湯，清熱劑，瀉肝膽實火，清下焦濕熱。 組成：龍膽草（6克） 黃芩（9克） 山梔子（9克） 澤瀉（12克） 木通（9克） 車前子（9克） 當歸（8克） 生地黃（20克） 柴胡（10克） 生甘草（6克） 主治： 肝膽實火上擾，癥見頭痛目赤，脅痛口苦，耳