1、CTO病變的治療策略及技巧介入心臟醫生的最后挑戰CTOThe Final Frontiers 分叉病變 左主干病變 小血管病變 多支血管及/或彌漫性病變 慢性閉塞性病變(CTO)Multi-vessel disease with CTOCTO病變比率 30%70%Patients with TotalOcclusionsPatients withoutTotal OcclusionsSource: Cardiac Data Resources, The BLG Group30% of patients have one or more total occlusionsCTO病變血管再通的理論價

2、值延長生命 改善左室功能 增加心肌電活動穩定性，減少心律失常事件增加以后可能出現的冠狀動脈閉塞事件耐受性減少CABG提高生活質量開通CTO的理由 生存率結果2,007 Consecutive CTO patients June 1980 December 1999 distinct 10-year survival advantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5% vs 65.1%, p=0.001) Suero et. al - JACC August 2001 存活心肌的檢測lCTO

3、-PCI的前提l檢測方法l超聲心動圖：負荷試驗心肌血流和功能檢測lSPECT：負荷試驗心肌灌注和功能檢測lPET：心肌血流和代謝檢測lMRI：較好區分疤痕與存活心肌CTOCTO病變介入治療的難度病變介入治療的難度 非CTO病變的介入治療成功率: 95% CTO病變的介入治療成功率: 大約 60% The major determinant of success is passage of the guide wire across the lesion！J-CTO評分 簡單0分 復雜1分 困難2分 非常困難3分CTO病變介入治療的策略 正向開通策略 逆向開通策略 Hybird綜合策略正向開通策

4、略的適應癥 近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（20 mm），可首選正向導絲升級技術 如果閉塞段較長（20 mm），遠段纖維帽后相對病變較輕，且分支清晰，首選正向導絲再進入（ADR）策略逆向開通策略的適應癥 在病變近端血管細小，扭曲，形成橋側支， 長CTO病變，口部無殘端病變及分支附近無殘端病變， 有良好的對側側支血管時是選擇逆向技術的良好適應癥逆向開通策略的相對禁忌癥 在中度以上心腎功能不全， 存在多支未開通且互為供血支的CTO病變，供血支側支發出前存在嚴重狹窄的情況下慎重采用逆向技術。 雙側外周血管（尤其是股動脈）嚴重病變，不能完成6F以上導管的送入， 解剖形態相對簡單，預計前向技術成功率較高，

5、缺乏理想的側支通道， 無強支持力的短GC、細Profile微導管和球囊、Fielder等親水導絲， 缺乏前向開通CTO病變經驗的情況下不宜采取逆向技術。CTO PCI的綜合治療策略 （Hybrid strategy）Hybrid strategy “Hybrid” 方法是先行雙側造影，重點評估 CTO病變的4項關鍵血管造影特點 : 近端纖維帽的特征、位置，造影或IVUS是否能夠明確CTO的起始部 病變長度是否大于2cm； 閉塞遠端血管的大小和特征，血管的大小、形狀，血管是否存在疾病，有臨床意義的分支； 有介入意義的側支循環，了解有無進行安全、有效逆向技術的可能性 在這4 項特征的基礎上，預先制

6、定初步策略和各種技術方法效果強弱的等級排列順序。如果初始選擇的技術策略不成功或在短時間內沒有顯著進展，建議及早更換技術策略CTO操作常見的失敗原因 導絲不能通過（85%） 包括不能穿透閉塞近端/遠端纖維帽，進入假腔，或穿孔 球囊不能通過（10） 不能擴張病變（5）CTO病變介入治療成功失敗的預測因素l 影響成功的主要因素n 閉塞時間n 閉塞長度n 閉塞形態n 分支血管n 側支血管n 鈣化病變n 成角病變n 開口病變n 血管彎曲n 再次嘗試n 器官功能n 全身狀態PCIPCI成功成功PCIPCI失敗失敗功能性閉塞功能性閉塞解剖性閉塞解剖性閉塞3 3個月個月3 3個月個月15mm15mm15mm1

7、5mm閉塞端鼠尾樣閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端無分支閉塞端有分支閉塞端有分支無橋血管無橋血管水母頭樣橋血管水母頭樣橋血管病變因素不利不利錐形殘端錐形殘端功能性閉塞功能性閉塞解剖性閉塞解剖性閉塞無殘端無殘端分支后閉塞分支后閉塞分支處閉塞分支處閉塞無橋血管無橋血管橋血管形成橋血管形成有利有利CTO合并橋側支 Stone報道無橋側枝的CTO成功率為85%，有橋側支CTO的成功率僅為18%。大量橋側枝（尤其“蛇發狀”）者PCI幾乎不能成功。原因：橋側支常事逆向血管壁滋養血管的新生孔道，導致導絲穿孔 應對策略： 嚴格選擇適應證：橋側枝少、病變短、直、真腔內微量造影劑顯影 親水、

8、軟或中硬導絲（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超細導絲（Conquest）； 可用微導管，盡量避免球囊輔助； 操作特別輕柔、微調； 有阻力及時撤回導絲、換另一通路進導絲或更換導絲； 確認導絲入真腔后再加球囊。橋側支血管的存在使導絲可能進入多條孔道不易成功Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wir

9、e exitCTO合并刀切狀閉塞 Stone截然閉塞（刀切狀）成功率低（59%）；漸細狀閉塞（鼠尾狀）成功率增加（88%） 應對策略： 首選錐形硬導絲如Conquest系列； 術前仔細閱片，結合對側影像判斷CTO病變入口； 導絲塑成直而長的小彎（30角，J頭長度大于參考血管直徑的1/3），以防止導絲脫垂于分支。如導絲反復進入分支可用分支球囊技術促使其進入主支病變（分支插入一軟導絲和小球囊占據分支開口）； 可用IVUS輔助判斷CTO病變近端的準確位置。CTO合并扭曲和鈣化病變 扭曲鈣化嚴重者，CTO失敗率較高，如RCA I、段轉折處、LAD D1分支后記LCX OM 分支后 應對策略： 先用硬度

10、強的導絲穿刺，其后用超滑導絲通過迂曲段（兩者結合使用形成“組合拳”），可增加成功率的機率。 慎用旋磨，易出并發癥CTO合并冠脈口部病變及外周血管迂曲走行和鈣化病變 如CTO病變距離冠脈開口過近、外周動脈嚴重迂曲，則可能影響指引導管支持力而增加失敗率。 應對策略： 可改行股動脈；若股動脈迂曲，首選長鞘； 若CTO離冠脈開口的位置較近，指引導管支撐力差，可更換支撐力強的指引導管、子母導管或采用錨定技術等CTO合并遠端病變 預示失敗較高，尤其近端血管扭曲者，如CTO位于與LM呈90度角的LCX中遠段、走行扭曲者。 應對策略： 選用支撐力較強的指引導管或子母導管； 借助微導管或球囊、增加導絲通過CTO

11、病變時的推送力； 強調對側影像指導以防止導絲進入假腔。CTO合并多支血管病變的多支、多處閉塞 因多支閉塞之前交互供血，術中損害供血支則易導致心肌缺血；手術時間長、病人耐受差，風險增大。 應對策略： 由經驗豐富的術者完成手術操作； 合理擇期PCI，控制手術時間和對比劑的用量； 若為CABG禁忌證，首選解剖相抵簡單但供血意義重要的病變，若為CABG和PCI雙重適應證，首選解剖相對復雜的病變，一旦失敗改行CABG； 高齡且CABG高危可考慮行部分血運重建； 更加注重圍手術期心腎腦等重要臟器的保護前向導絲前移技術 （Antegrade Wire Escalation） 近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（2

12、0 mm），可首選正向導絲升級技術平行導絲技術第二根導絲進入真腔當第一根導絲進入夾層時當第一根導絲進入夾層時2006-08-27 北京首都機場平行導絲技術要求的技巧平行導絲技術要求的技巧1.遠端管腔顯影良好2.避免兩條導絲纏繞3.建議使用頭部性能好的導絲4.最新的雙腔微導管輔助的平行導絲技 術-現代平行導絲技術正向夾層再次進入技術 Antegrade Dissection Re-Entry Techniques (ADR） knuckle wire 技術 CrossBoss和Stingray輔助的ADR技術閉塞病變擴張邊支開口技術 彎曲(Knuckle) 導絲技術：當逆向球囊不能通過側支到達C

13、TO病變遠端時，可采用Knuckle導絲技術，即將逆向親水涂層導絲頭端塑形成為一個鈍性轉折，此形態下常可造成較大的斑塊撕裂，并常延及內膜下，但因頭端鈍圓，故不易造成血管穿孔CART技術技術是指正向PCI失敗而正向導絲進入CTO病變近端內膜下假腔，且逆向導絲也進入CTO病變血管內膜下假腔不能逆向通過病變進入近端血管真腔時，經逆向導絲送入球囊在CTO病變局部內膜下擴張，形成擴大的假腔空間，便于正向導絲穿入該假腔到達遠端血管真腔的方法逆向開通CTO的血管途徑 1、間隔支：是目前最常用的側支血管，其優勢在于：（1）血管多較直，極少有螺旋形走行；（2）血管彈性較好，盡管初始直徑多較細，但可耐受小外形球囊

14、低壓力擴張，從而可獲得較大的血管內徑，適合球囊及微導管通過；（3）逆向路徑距離較短，利于器械選擇和操作；（4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常選擇間隔支作為逆向路徑時，血流只需達到1級以上即可，血管粗細及是否存在狹窄并不是很重要的因素。 逆向開通CTO的血管途徑 2、心外膜側支：優點是較易進入供血分支和CTO病變遠端血管，但缺點是血管多較迂曲，呈螺旋狀且走行距離多較長。此種側支幾乎無彈性，不能行球囊擴張。作為逆向路徑時要注意不能選擇過分迂曲的側支，血管直徑應至少1mm以便于微導管和球囊通過，血流至少2級以上且不能存在較嚴重的狹窄。操作時要輕柔，避免勉強插入器械或行球囊擴張

15、，否則易致心包填塞。 3、心房側支：對右冠狀動脈的CTO病變，較間隔支更為方便。心房側支的迂曲度、彈性均介于間隔支和心外膜側支之間，選擇標準與心外膜側支相同。 4 、橋血管側枝循環分級 CC 0級：供體和閉塞血管之間側枝血管細小，不連續 CC 1級:供體和閉塞血管之間側枝血管連續無中斷，呈線性連接（直徑0.4mm） CC 2級：供體和閉塞血管之間側枝血管連續無中斷，形成分支樣側枝循環CTO治療的并發癥 放射性損傷 造影劑腎病 冠脈穿孔 側枝血管的并發癥 心肌壁內血腫 冠脈夾層 血栓形成 器械脫落和嵌頓 心肌梗死心臟壁內血腫心臟壁內血腫CTO PCI的綜合治療流程圖 術前仔細研究造影結果，術前術

16、前仔細研究造影結果，術前CTACTA檢查對復雜檢查對復雜CTOCTO開通有幫助開通有幫助 術中雙側造影是必須的，而術中雙側造影是必須的，而且造影時間盡量延長，尤其且造影時間盡量延長，尤其對選擇逆向通道有利對選擇逆向通道有利 術中術中IVUSIVUS檢查是檢查是“第三只眼第三只眼” CTOCTO病變的成功開通在于扎實的病變的成功開通在于扎實的PCIPCI技術技巧技術技巧+ +體力體力+ +耐心耐心 要根據要根據CTOCTO病變特征采病變特征采用用HybirdHybird綜合策略綜合策略 選擇合適的治療器械選擇合適的治療器械 做好發生各種并發癥的應急及搶做好發生各種并發癥的應急及搶救措施救措施 個

17、 人 總 結 介入心臟醫生的最后挑戰CTOThe Final Frontiers 分叉病變 左主干病變 小血管病變 多支血管及/或彌漫性病變 慢性閉塞性病變(CTO)Multi-vessel disease with CTO逆向開通策略的相對禁忌癥 在中度以上心腎功能不全， 存在多支未開通且互為供血支的CTO病變，供血支側支發出前存在嚴重狹窄的情況下慎重采用逆向技術。 雙側外周血管（尤其是股動脈）嚴重病變，不能完成6F以上導管的送入， 解剖形態相對簡單，預計前向技術成功率較高，缺乏理想的側支通道， 無強支持力的短GC、細Profile微導管和球囊、Fielder等親水導絲， 缺乏前向開通CTO

18、病變經驗的情況下不宜采取逆向技術。CTO病變介入治療成功失敗的預測因素l 影響成功的主要因素n 閉塞時間n 閉塞長度n 閉塞形態n 分支血管n 側支血管n 鈣化病變n 成角病變n 開口病變n 血管彎曲n 再次嘗試n 器官功能n 全身狀態PCIPCI成功成功PCIPCI失敗失敗功能性閉塞功能性閉塞解剖性閉塞解剖性閉塞3 3個月個月3 3個月個月15mm15mm15mm15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端無分支閉塞端有分支閉塞端有分支無橋血管無橋血管水母頭樣橋血管水母頭樣橋血管CTO合并橋側支 Stone報道無橋側枝的CTO成功率為85%，有橋側支CTO的成功率僅為18%。大量橋側枝（尤其“蛇發狀”）者PCI幾乎不能成功。原因：橋側支常事逆向血管壁滋養血管的新生孔道，導致導絲穿孔 應對策略：