1、人工氣道管理新進展人工氣道管理新進展Page 2 概述概述 管路固定管路固定 氣囊的管理氣囊的管理 呼吸道的溫濕化呼吸道的溫濕化人工氣道的凈化技術人工氣道的凈化技術呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎健康教育指導健康教育指導1765432Page 3 一、概述一、概述 概念：概念：人工氣道是將導管經鼻人工氣道是將導管經鼻/口插入氣管或氣管切開所口插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道建立的氣體通道Page 4 一、概述（一）一、概述（一） 作用作用： 1.維持氣道的通暢，預防誤吸維持氣道的通暢，預防誤吸; 2.便于呼吸道分泌物的清除，保證肺通氣和肺換氣便于呼吸道分泌物的清除，保證肺通氣和肺換氣; 3.

2、為機械通氣提高封閉通道，改善缺氧狀況，預防并發癥的發生。為機械通氣提高封閉通道，改善缺氧狀況，預防并發癥的發生。 導致：導致： 1.一些上呼吸道正常的生理功能喪失，如呼吸道對吸入氣一些上呼吸道正常的生理功能喪失，如呼吸道對吸入氣體體的加溫、的加溫、加濕作用和部分內防御功能；加濕作用和部分內防御功能； 2.氣管插管或氣管切開，均可產生一系列并發癥，有些可直接威脅患氣管插管或氣管切開，均可產生一系列并發癥，有些可直接威脅患者的生命。者的生命。 所以人工氣道的管理工作十分重要，細致的氣道護理是機械通氣治療所以人工氣道的管理工作十分重要，細致的氣道護理是機械通氣治療的一個重要組成部分。的一個重要組成部

3、分。Page 5一、概述（二）一、概述（二）1.1.護理內容：護理內容：人工氣道的固定、氣囊壓力的監測、人工氣道的固定、氣囊壓力的監測、 人工氣道濕化、人工氣道濕化、 氣道的清理技術、氣道的清理技術、 氣管插管患者的口腔護理等氣管插管患者的口腔護理等2.2.位置：位置： 氣管插管氣管插管(ETT)(ETT)深度深度： 經口經口: : 門齒門齒2222土土2cm2cm 經鼻經鼻: : 鼻孔鼻孔2727土土2cm 2cm 氣管導管距隆突氣管導管距隆突2-3cm2-3cmPage 6二、二、管路固定管路固定（一）（一）氣管插管的固定氣管插管的固定 常用的固定方法有常用的固定方法有: :膠布固定法、繩

4、膠布固定法、繩帶固定法、支架固定法、彈力固定帶帶固定法、支架固定法、彈力固定帶法法 固定后注意聽診雙肺呼吸固定后注意聽診雙肺呼吸音音是否一是否一致。每致。每1212小時做口護一次，每小時做口護一次，每2424小時小時更換牙墊，并將氣管導管位置從口腔更換牙墊，并將氣管導管位置從口腔的一側移至另一側，以免長期壓迫引的一側移至另一側，以免長期壓迫引起口角潰瘍、糜爛。若口腔內分泌物起口角潰瘍、糜爛。若口腔內分泌物浸潮固定膠布，隨時更換重新固定。浸潮固定膠布，隨時更換重新固定。Page 7二、二、管路固定管路固定氣管切開置管的固定氣管切開置管的固定： 將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側，將兩根寸帶，

5、一長一短，分別系于套管兩側，將長的一段繞過頸后，在頸部左側或右側打一死將長的一段繞過頸后，在頸部左側或右側打一死結或打手術結，以防脫出；松緊要適度，以一指結或打手術結，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時最好有兩人合作，保持頭頸的空隙為宜。翻身時最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性，且注意對氣管導管部與氣管導管活動的一致性，且注意對氣管導管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長度應適宜，的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長度應適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發生。輔以有效支架扶托，可防止脫管發生。 Page 8氣管插管氣管插管UEE的處理的處理n判斷是否拔管判斷是否拔管插管明顯脫

6、出插管明顯脫出氧飽和度持續氧飽和度持續下降下降呼吸機持續低壓報警呼吸機持續低壓報警氣囊充氣下有嗆氣囊充氣下有嗆咳反射或有聲音發出咳反射或有聲音發出確定脫管確定脫管立即通知醫立即通知醫生生簡易呼吸器輔助呼吸簡易呼吸器輔助呼吸準備搶救用物準備搶救用物n 若脫出若脫出6-8cm6-8cm重新插回氣管插管重新插回氣管插管若脫出若脫出6-8cm6-8cm放氣囊拔出插管放氣囊拔出插管警告：不得私自回納氣管插管！警告：不得私自回納氣管插管！Page 9氣管切開氣管切開UEE的處理的處理n 若出現意外脫管的情況，應立即通知醫生若出現意外脫管的情況，應立即通知醫生n 若氣管切開傷口未形成竇道時（即術后若氣管切開

7、傷口未形成竇道時（即術后48h48h），給予），給予簡易呼吸器輔助呼吸，立即請耳鼻喉科醫生會診簡易呼吸器輔助呼吸，立即請耳鼻喉科醫生會診n 密切觀察病情變化，同時做好再切開用物準備密切觀察病情變化，同時做好再切開用物準備n 配合做氣管切開配合做氣管切開n 若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切開管，并重新固定開管，并重新固定n 行床旁胸片，確定氣管切開位置。行床旁胸片，確定氣管切開位置。n 警告：不得私自回納氣管插管！警告：不得私自回納氣管插管！Page 10三、三、氣囊的管理氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防作用：固定插管、封閉氣道、

8、防止反流止反流類型類型: :高壓低容、高壓低容、高容低壓高容低壓、等、等壓氣囊（壓氣囊（BivonaBivona充泡沫套囊）充泡沫套囊）氣囊壓力氣囊壓力CPCP：20mmHg20mmHgPage 11氣囊的管理氣囊的管理充氣充氣氣囊充氣時可采用兩種方法：氣囊充氣時可采用兩種方法：最小閉合容量技術最小閉合容量技術(MOV)(MOV)、最小漏氣技術最小漏氣技術(MLT(MLT）不論使用不論使用MLTMLT或或MOVMOV，氣囊的，氣囊的壓力（壓力（CPCP）要保持在）要保持在20mmHg20mmHg以下，以下，CPCP在在20-30mmHg20-30mmHg是可接是可接受的最大受的最大CPCP范圍

9、范圍Page 12最小閉合容量技術（最小閉合容量技術（MOVMOV）定義：定義： 氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。步驟：步驟： 1.1.聽診器置于氣管處，向氣囊內注氣直到聽不聽診器置于氣管處，向氣囊內注氣直到聽不到漏氣聲為止。到漏氣聲為止。 2.2.然后抽出然后抽出0.5ml0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。氣體，可聞及少量漏氣聲。 3.3.再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。Page 13最小漏氣技術最小漏氣技術(MLT)(MLT)定義：定義： 氣囊充氣后，在吸氣氣囊充氣后，在吸氣時有少量氣體漏出。時有少量氣體漏出。步驟：步

10、驟： 1.1.同同MOVMOV。 2.2.然后抽出氣體，從然后抽出氣體，從0.10.1開始，直到在吸氣開始，直到在吸氣時聽到少量漏氣為止。時聽到少量漏氣為止。Page 14名稱最小閉和容量（MOV）最小漏氣技術（MLT）定義氣囊充氣后,吸氣時無氣體漏出.氣囊充氣后,吸氣時有少量氣體漏出.步驟1.將聽診器放于氣管處,向氣囊內注氣,直到聽不到漏氣聲為止.2.然后抽出 0.5ml 氣體,可聞少量漏氣聲.3.再注氣,直到在吸氣時聽不到漏氣聲為止.1. 同前.2. 然后抽出氣體,從 0.1ml 開始,直到吸氣時聽到少量漏氣為止.優點1. 不易發生誤吸.2. 不影響潮氣量.1.避免氣囊上產生滯留物,因在氣

11、囊周圍有一向上的氣流,可將流向肺內的痰液咳出.2.減少了潛在的氣道損傷(與 MOV 相比)缺點比 MLT 易發生氣道損傷.1. 對潮氣量有影響.2. 易發生誤吸,氣囊周圍滯留物滲入肺內Page 15氣囊的管理氣囊的管理放氣放氣傳統傳統要求：要求：每每6868小時放氣囊一次，每次小時放氣囊一次，每次510510分鐘分鐘目的：目的：重建被氣囊壓迫部位氣道的血流重建被氣囊壓迫部位氣道的血流 爭議爭議：氣道血流重建至少需要一個小時，僅放氣氣道血流重建至少需要一個小時，僅放氣1010分鐘或更分鐘或更短時間不能防止因氣囊內壓力對氣管黏膜的壓迫性損短時間不能防止因氣囊內壓力對氣管黏膜的壓迫性損傷傷進行正壓通

12、氣的病人是難于忍受氣囊放氣的進行正壓通氣的病人是難于忍受氣囊放氣的PEEPPEEP不能維持正常不能維持正常壓力，壓力，造成心肺功能造成心肺功能不穩定不穩定Page 16氣囊的管理氣囊的管理放氣放氣指征指征重新調整氣囊壓力時重新調整氣囊壓力時評價氣囊的漏氣情況評價氣囊的漏氣情況清除氣囊上分泌物清除氣囊上分泌物允許病人發聲（氣管切開）允許病人發聲（氣管切開）Page 17氣囊的管理氣囊的管理放氣方法放氣方法充分吸引氣道和口腔分泌物充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合：兩人配合：1 1降低床頭降低床頭 簡易呼吸器簡易呼吸器 2 2一人放氣一人放氣 一人同時進行氣管內吸引一人同時進行氣管內吸引Page 1

13、8氣囊的管理氣囊的管理放氣放氣的注意事項的注意事項n放氣囊時必須應用清除氣囊上滯留物的技放氣囊時必須應用清除氣囊上滯留物的技術，吸凈氣道內分泌物術，吸凈氣道內分泌物n患者進食時，充氣囊不宜采用最小漏氣技患者進食時，充氣囊不宜采用最小漏氣技術，而應將氣囊充分充氣，并讓患者半臥術，而應將氣囊充分充氣，并讓患者半臥位，以免誤吸或食物向氣道內反流。位，以免誤吸或食物向氣道內反流。Page 19氣囊的管理氣囊的管理氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的清除n 目的：目的：可降低機械通氣病人早期呼吸機相關肺炎可降低機械通氣病人早期呼吸機相關肺炎（VAP）的發病率，延緩）的發病率，延緩VAP的發生時間，減少的發生

14、時間，減少機械通氣的時間。機械通氣的時間。n 方法：方法：使用簡易呼吸器清除氣囊上方滯留物使用簡易呼吸器清除氣囊上方滯留物n 原理：原理：在病人吸氣末呼氣初時擠壓簡易呼吸器，在病人吸氣末呼氣初時擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管插管與氣管在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管插管與氣管壁之間產生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上壁之間產生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖至口咽部便于清除。的分泌物沖至口咽部便于清除。Page 20四、四、人工氣道的溫濕化人工氣道的溫濕化 正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內異物的功能。建立人工氣

15、道以后，清除呼吸道內異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。造成分泌物排出不暢。因此，因此，保證充分的保證充分的呼吸道溫、濕化非常重要呼吸道溫、濕化非常重要Page 21四、四、人工氣道的溫濕化人工氣道的溫濕化 蒸汽加溫濕化蒸汽加溫濕化 氣道溫度：氣道溫度：32 -3732 -37氣道濕度：氣道濕度：100%100%濕化器類型：帶加熱導線濕化器類型：帶加熱導線濕化量：濕化量：250ml/250ml/天天Page 221.1.是一種傳統的氣道濕化方法，在吸痰前抽吸是一種傳統的氣道濕化方法，在吸痰前抽

16、吸2-5ml2-5ml生生理鹽水注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，理鹽水注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出從而稀釋痰液，使其易于吸出2.2.許多研究從不同角度證明了氣管內滴注生許多研究從不同角度證明了氣管內滴注生 理鹽水理鹽水往往會造成氣道壁上細菌移位，而增高醫院獲往往會造成氣道壁上細菌移位，而增高醫院獲得性肺炎的發生率，得性肺炎的發生率，對病人不但沒有明顯的有利對病人不但沒有明顯的有利作作用用而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危害而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危害；3.3.美國呼吸治療學會（美國呼吸治療學會（AARCAARC）推薦，不應在吸痰前常規）

17、推薦，不應在吸痰前常規應用鹽水。應用鹽水。 四、四、人工氣道的溫濕化人工氣道的溫濕化 氣管內滴入氣管內滴入Page 23四、四、人工氣道的溫濕化人工氣道的溫濕化 人工鼻（溫人工鼻（溫- -濕交換過濾器）的應用濕交換過濾器）的應用 人工鼻又稱溫人工鼻又稱溫- -濕交換過濾濕交換過濾器 （器 （ h e a t a n d m o i s t u r e h e a t a n d m o i s t u r e exchanger, HMEexchanger, HME）是由數層吸水）是由數層吸水材料及親水化合物制成的細孔網材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的裝置，使用時一端與人紗結構的裝置，使用

18、時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管工氣道連接，另一端與呼吸機管路連接。路連接。 其作用原理是其作用原理是：當氣體呼出當氣體呼出時，呼出氣體內的熱量和水分保時，呼出氣體內的熱量和水分保留下來，吸氣時氣體經過人工鼻，留下來，吸氣時氣體經過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內。人工熱量和水分被帶入氣道內。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性降低管路被細菌污染的危險性，降低院內感染率。降低院內感染率。Page 24五、人工氣道的凈化技術五、人工氣道的凈化技術 1.1.建立人工氣道后的患者，因會建立人工氣道后的患者，因會厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳厭失去

19、作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。痰能力喪失。 2. 2.人工吸引成為清除氣道內分泌人工吸引成為清除氣道內分泌物的唯一重要方法，是氣道管理中物的唯一重要方法，是氣道管理中重要的技術之一。重要的技術之一。 3. 3.吸痰吸痰是一行極為重要的護理，是一行極為重要的護理，對保持氣道通暢，改善通氣和對保持氣道通暢，改善通氣和控控制制感染極為重要。感染極為重要。 Page 25五、五、吸痰吸痰過去：過去：適時吸痰適時吸痰常規常規2h2h觀情況吸痰一次，觀情況吸痰一次，多項文獻多項文獻證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時又可造成呼吸道

20、不暢，通氣量降低、窒息吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息等等現在：現在：按需吸痰按需吸痰是保持呼吸道通暢的關鍵。根據病是保持呼吸道通暢的關鍵。根據病人咳嗽有痰、吸引不暢、聽診有啰音、氣道壓升高、人咳嗽有痰、吸引不暢、聽診有啰音、氣道壓升高、血氧飽和度下降等。血氧飽和度下降等。吸痰指征分為：客觀情況、病人、護士三方面。吸痰指征分為：客觀情況、病人、護士三方面。1.1.客觀情況包括客觀情況包括：“氣道壓力報警氣道壓力報警”、“SpO“SpO2 2下降下降”等；等；2.2.病人方面包括：病人方面包括：“病人主動要求病人主動要求”“”“病人咳痰無力病人咳痰無力”；3.3.護士方面包括：護士

21、方面包括：對患者進行充分的評估（包括聽診、對患者進行充分的評估（包括聽診、血氣指標、胸部血氣指標、胸部X X等）等） Page 26吸痰注意事項吸痰注意事項（一）（一） 吸痰管的選擇吸痰管的選擇 : :吸痰管長度應選擇比氣管套管長吸痰管長度應選擇比氣管套管長4-5cm4-5cm，粗細為氣管插管內徑的粗細為氣管插管內徑的1/21/2或略小于人工氣道內徑的或略小于人工氣道內徑的1/21/2。嚴格遵守無菌技術操作原則，一根吸痰管只用于一次吸痰；嚴格遵守無菌技術操作原則，一根吸痰管只用于一次吸痰； 負壓大小負壓大小: : 成人成人-100-100到到-120mmHg-120mmHg 吸痰時先吸引氣管插

22、管或氣管切開導管內分泌物，更換吸吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導管內分泌物，更換吸痰管痰管后后再吸引口、鼻腔內分泌物。再吸引口、鼻腔內分泌物。 沖洗吸痰管的生理鹽水碗沖洗吸痰管的生理鹽水碗/ /瓶應分別注明瓶應分別注明“口鼻腔口鼻腔”、“氣管內氣管內”的字樣，不能交叉使用，的字樣，不能交叉使用，抽吸過口鼻腔分泌物抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內分泌物。的吸痰管，決不可再吸氣道內分泌物。Page 27吸痰注意事項吸痰注意事項（二）（二） 吸痰同時要觀察患者的生命體征變化。如有明顯的脈搏、吸痰同時要觀察患者的生命體征變化。如有明顯的脈搏、SpOSpO2 2下降或顏面紫紺要立即停止操作下

23、降或顏面紫紺要立即停止操作 為防止或減輕吸痰時出現憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，為防止或減輕吸痰時出現憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，否則易致否則易致缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給2-32-3分鐘分鐘純氧應列為吸痰標準操作步驟。純氧應列為吸痰標準操作步驟。目前一些呼吸機上帶有瞬目前一些呼吸機上帶有瞬時純氧呼吸功能，時純氧呼吸功能，2 2分鐘后自動恢復原設定的給氧濃度。分鐘后自動恢復原設定的給氧濃度。 嚴格掌握吸痰時間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超嚴格掌握吸痰時間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過過1515秒秒，動作輕柔，動作輕柔，不可帶著負壓進入不可帶

24、著負壓進入ETTETT，鼓勵患者自鼓勵患者自主咳痰通過觀察發現，如果吸痰超過主咳痰通過觀察發現，如果吸痰超過3 3次或持續時間過長，次或持續時間過長，SaOSaO2 2會降低甚至出現窒息、氣道損傷。會降低甚至出現窒息、氣道損傷。Page 28吸痰注意事項吸痰注意事項（三）（三）根據吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管根據吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內壁上的附著情況，將痰液的黏稠度分為三度：內壁上的附著情況，將痰液的黏稠度分為三度：n 度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留上無痰液滯留提示濕化過

25、度；提示濕化過度；n 度（中度黏痰）：痰液外觀較度（中度黏痰）：痰液外觀較度黏稠，吸痰后有少量度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖洗痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖洗表明氣道濕化表明氣道濕化不足；不足；n （重度黏痰）：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰常（重度黏痰）：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁滯留大量痰液，且不易因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁滯留大量痰液，且不易被水沖洗被水沖洗提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水，提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水，尤其對哮喘病人要注意。尤其對哮喘病人要注意。Page 29 吸引不當的不良后果：吸引不當的不良后果：氣道粘膜損傷氣道粘膜損傷加重缺氧；加重缺氧；肺不張；肺不張；支氣管哮喘患者，因負壓吸引的機械刺激，可誘支氣管哮喘患者，因負壓吸引的機械刺激，可誘發支氣管痙攣。發支氣管痙攣。Page 30口腔護理注意事項：口腔護理注意事項：n 評估、告知：取得配合評估、告知：取得配合n 操作前后測氣囊壓力操作前后測氣囊壓力n 操作前后認真清點棉球數量，禁止漱口操作前后認真清點棉球數量，禁止漱口n 檢查導管深度和外露長度，避免移位、脫出檢查導管深度和外露長度，避免移位、脫出n 約束、鎮靜約束、鎮靜Page 31概念：概念：通氣機相關性肺炎（通氣機相關性肺炎（ventilator-ventilator-