1、臨床路徑管理的概述臨床路徑管理的概述 首都醫科大學附屬北京胸科醫院首都醫科大學附屬北京胸科醫院 王敬萍王敬萍 2012 2012年年0303月月2626日日 臨床路徑的起源20世紀60年代初至80年代末，美國人均醫療費用從80美元到上漲到1710美元，增加了20多倍。美國政府為了遏制醫療費用，提高醫療資源利用率，保險支付由傳統的后付制后付制改為按疾病診斷相關組按疾病診斷相關組支付(DRGs)。醫院在提供醫療服務前已知道付款的數額，即DRGs費用，病人接受的醫療服務均按相同費用支付。這對參加DRGsPPS的醫院而言，最明顯的影響是所承擔的經濟風險。在這種情況下，為了生存，醫院必須考慮每一項醫療服

2、務的成本和每一種治療方案對病人恢復健康所得到的實際效益，并且去探索和研究低于DRGs標準費用的服務模式，以保證醫療質量的持續改進和成本的有效控制。臨床路徑的起源1990年，美國波士頓新英格蘭醫療中心選擇了DRGs中某些病種，在住院期間按照預定的診療計劃預定的診療計劃開展診療，既可縮短平均住院天數、節約費用，又可達到預期的治療效果，并證實成功地降低了高漲的醫療費用。此種模式受到了美國醫學界的高度重視，并不斷發展，逐漸成為既能貫徹持續質量改進COICOI，又能單病種質量控制單病種質量控制的醫療標準化管理模式。后來將這種模式稱之為臨床路徑（Clinical pathway ，CP）。診斷相關組（診斷

3、相關組（DRGs）概述）概述1976年，美國耶魯大學衛生研究中心經過近十年的研究出一種新型的住院病人方案住院病人方案，并首次定名為疾病診斷相關組疾病診斷相關組（diagnosis related groups system ，DRGs）。一種病例組合方式，主要是考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術、重要的并發癥或伴隨病等。每個DRG組內的病人具有相似的臨床特點，可以根據病情的嚴重程度和醫療服務資源的消耗程度對每個DRG分別指定價格指定價格，病人在診療全過程中按比例一次性向醫院支付該制定價格的費用。通過控制DRG的平均住院日和住院費用，充分調動醫療服務的積極性，促使

4、醫院挖掘潛力，保證醫療服務質量、提高醫院效益和效率，減少醫療資源的浪費。北京目前試點DRGs工作，以便進一步推廣。臨床路徑發展的國內外現狀臨床路徑發展的國內外現狀1996年在北京、天津、浙江等一些城市最早引入臨床路徑管理，并開展了部分研究和試點工作，取得了不同程度的成績，但遠沒有形成規模。2009年隨著醫藥衛生體制的改革，衛生部將實施臨床路徑臨床路徑作為公立醫院改革的核心工作和突破口。衛生部頒布了臨床路徑管理試點工作方案，并制定了22個專業112個病種的臨床路徑，在全國50家醫院開展試點工作。截止年底累計制定了多個病種；目前至少又增加了3個結核病臨床路徑。單病種質量管理單病種質量管理的醫療護理

5、服務新模式：按病種設計最佳醫療和護理方案、提供高質量高效率的服務；診療行為規范診療行為規范：縮短平均住院日、合理控制醫療費用； 醫療費用的控制：醫療費用的控制：滿足了醫院、患者、保險三方面的要求；增強醫院競爭力增強醫院競爭力；是應對國內“按例計費”DRGsDRGs的必然選擇。實行臨床路徑現實意義實行臨床路徑現實意義 醫療改革的指標衛生部出臺的“醫院等級評審”文件，要求將臨床路徑管理臨床路徑管理覆蓋范圍擴大，每個綜合醫院至少開展10個病種臨床路徑管理，專科醫院不少于5個病種。對符合臨床路徑管理的病種，患者入徑率不低于50%，完成率不低于70%”。2011年8月1日北京市人社局、衛生局、財政局和發

6、改委聯合下發了關于開展按病種分組付費試點工作的通知，啟動了按病種分組付費改革，在單病種收費的基礎上又邁出一步。北京六家醫院、108個病種試點按病種分組付費（按病種分組付費（DRGsDRGs）的醫保支付模式。臨床路徑的概念臨床路徑的概念臨床路徑(clinical pathway, CP)是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當的，能夠被大部分患者所接受的照護計劃。核心是將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指

7、導、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸通過制定臨床路徑表為患者提供有時間的、有序的、有效的多學科臨床照護，使之在預定時間內達到預期目標臨床路徑單、患者滿意度調查、變異記錄單醫師和患者兩個版本-臨床路徑住院流程臨床路徑臨床路徑內容內容 10時間住院第1-3天住院第3-10天主要診療工作詢問病史及進行體格檢查初步評估病情完成病歷書寫完善必要檢查根據病情對癥、支持治療上級醫師查房，制定診療計劃確定抗結核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結核治療全科病案討論，上級醫師定期查房，完善診療計劃處理基礎性疾病及對癥治療根據患者病情調整、制定合理治療方案觀察藥品不良反應住院醫師書寫病程記錄重點醫囑長期醫

8、囑：長期醫囑：肺結核護理常規 二-三級護理普食抗結核藥物治療臨時醫囑：臨時醫囑：血常規、尿常規肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質、血糖、血尿酸、相關感染性疾病篩查、血沉（或C反應蛋白）痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養心電圖、胸片既往基礎用藥對癥治療進行其他相關檢查長期醫囑長期醫囑：肺結核護理常規二-三級護理普食抗結核藥物治療臨時醫囑：臨時醫囑：既往基礎用藥對癥治療抗結核治療14天后復查血常規、肝腎功能（含膽紅素）胸片檢查（必要時）異常指標復查 初治菌陽肺結核臨床路徑表單（醫師版）初治菌陽肺結核臨床路徑表單（醫師版）適用對象：第一診斷第一診斷為初治菌陽肺結核（ICD-10：A15.001）。患者

9、姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21-28天 11主要護理工作病房環境、醫院制度及醫護人員介紹入院護理評估告知各項檢查注意事項并協助患者完成指導留痰靜脈取血入院健康宣教心理護理通知營養科新患者飲食完成護理記錄書寫執行醫囑，用藥指導觀察患者一般情況及病情變化檢驗、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣教正確落實各項治療性護理措施觀察治療效果及藥品反應護理安全措施到位給予正確的飲食指導了解患者心理需求和變化，做好心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名初治菌陽肺結核臨床路徑表醫師版單初治菌陽肺

10、結核臨床路徑表醫師版單患者入院患者入院準入標準準入標準CP實施小組實施小組修修 訂訂CP指導小組指導小組信息反饋信息反饋不入不入CP進入進入CP按按CP流流程實施診程實施診療計劃療計劃變異分析變異分析退出退出CP繼續繼續CP出院出院臨床路徑標準化診療流程臨床路徑標準化診療流程日期入院第1-7日入院第8-14日 醫生的工作1.您的主管醫生會詳細詢問您的病史并為您做身體檢查。請您將以往就診記錄和資料準備好，以便查詢。如果您患有糖尿病、肝炎等疾病，請務必告訴主管醫師。2.主管醫生會給您預約診治所需的各項檢查。如果您對檢查有不明白之處，醫生會向您解釋。1.您的主管醫生進行查房，記錄您住院后的情況和化驗

11、檢查結果。2.將病情向上級醫師匯報，請上級醫師查房，根據回報的檢查結果決定是否需要預約新的檢查。3.3.完成入院相關檢查后，三級醫師查房后確定治療方案。4.4.主管醫生向您和家屬交代病情，治療方案及治療的注意事項，可能的風險。5.5.開出結核藥物醫囑及相關醫囑。6.6.觀察您的病情變化。 護士的工作1.責任護士自我介紹并安排好您的床位；向您介紹主管醫生、護士長、科主任、本科室的環境和住院期間的注意事項及病房的各項管理制度。2.進行護理入院評估。為您測量體溫、脈搏、呼吸、血壓和身高等指標。3.指導您戒煙、戒酒、合理飲食及運動、規律作息時間等。4.指導您辦理入院后相關手續，如辦理飯卡，更衣柜鑰匙等

12、。5.護士會指導您正確留取各項化驗標本及相關注意事項。6.為您完成相關的健康教育。1.指導您到相關科室進行檢查并講明各種檢查的目的、方法和注意事項。2.對您進行相關疾病的健康教育。3.根據實際需要，幫助您選擇適當的輸液方式。4.根據醫囑為您用藥，并觀察用藥后反應。5.指導您正確用藥及飲食、運動、休息等生活方式。6.了解各項化驗檢查結果，及時與醫生溝通，并采取相關的護理措施。7.了解患者心理及社會支持狀態。8.根據護理級別不同，幫助、協助及指導您完成各項生活護理。9.完成其它治療護理工作。患者及家屬的工作1.填寫住院知情同意書、辦理相關入院手續。2.購買醫院訂餐卡并訂餐。3.配合醫生、護士完成入

13、院評估及檢查。4.了解及遵守醫院各項規章制度。5.5.請您在檢查治療期間不要自行離開病房。1.配合醫生護士完成各項檢查。2.有些檢查需禁食水，醫護人員會在檢查前通知，請您配合。3.有些檢查需要簽署同意書，醫護人員會在檢查前請病人及家屬簽字。4.遵守醫院的各項規章制度。5.當您有需要或意見及建議時，及時與您的主管醫生、責任護士及護士長溝通。初治菌陽肺結核患者版臨床路徑單初治菌陽肺結核患者版臨床路徑單適用對象：第一診斷為 初治菌陽肺結核患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-21天日期住院第13-20日出院前1日醫生的工作1

14、.主管醫師查房，觀察結核藥物治療后的反應，并給予及時處理。2.上級醫師查房：觀察治療方案的效果。3.完成查房記錄。1.上級醫師查房，確定患者是否可以出院。完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等2.提前一天開出出院醫囑3.向患者交待出院后注意事項。如：返院復診的時間、院外復查血常規及肝功時間等，發生緊急情況時的處理等4.出院帶藥的用法及注意事項。護士的工作1.觀察患者病情變化及藥物副反應2.做好心理護理與生活指導3.指導患者正確飲食、運動、休息，及應對藥物副反應4.及時了解患者血象變化及做好相關健康教育5.遵醫囑給藥及觀察藥物副反應6.完成其它治療護理工作1.接到出院醫囑后，完成出院病例檢查及賬務

15、核對工作2.根據醫囑為患者領取出院帶藥3.指導患者辦理出院手續4.指導出院后注意事項5.完成其它治療護理工作6.將出院病人送出病房。患者及家屬的工作1.合理飲食，加強營養。2.請家屬自覺遵守醫院的規章制度，特別是陪住及探視制度。3.當您有需要或意見及建議時，及時與您的主管醫生、責任護士及護士長溝通。1.與主管醫生確定出院時間，了解出院帶藥、院外注意事項及復診要求及時間等。2.辦理出院手續及取出院帶藥辦理出院手續。3.將蓋好章的出院通知單送回病房，取出院帶藥。4.填寫出院意見調查表。臨床路徑變異記錄單臨床路徑變異記錄單初治菌陽肺結核初治菌陽肺結核（ICDICD1010：A15.00A15.00

16、）入院日期 出院日期 醫師 I.變異項目：A.病人家屬因素A1病情變化(含并發癥)A2入院即伴發其它疾病A3要求其他治療A4無法配合醫護指導A5 患者無法按時出院A6其他_B.醫護因素B1主治醫師決定B2醫護間溝通B3醫囑延遲B4執行醫囑延遲B5會診延遲B6其他_C.系統因素C1缺乏設備C2設備故障C3安排的檢查延遲C4檢查報告延遲C5部門間溝通不良C6手術室安排C7 休假C8 其他_ II.進入臨床路徑情形：II1 一入院即進入臨床路徑II2 住院期間中途進入臨床路徑II3 住院期間中途退出路徑 您好您好，請根據您在本院接受治療服務的過程及結果，結合，請根據您在本院接受治療服務的過程及結果，

17、結合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作的支持！您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作的支持！患者滿意度調查表患者滿意度調查表序號患者住院前的期望請在您認為合適的方格內劃不好可以好非常好不確定未接觸1在起身去醫院前，醫院給您提供的入院常識和信息的清晰程度 請在您認為合適的方格內劃錯后一樣提前不確定未接觸2您這次實際住院時間與原計劃住院時間相比（等待住院時間） 實行臨床路徑管理的思路是通過規范醫療過程，減少同一病種的不同患者、不同醫生的醫療差異，降低醫療成本為目的。 臨床路徑把病情和診療過程以圖示方式直觀呈現，以使醫務人員一目了然獲取病情和治療的總體情況。 臨床路徑運用于醫院管理所體現

18、出的特點在于：完整性、時效性、標準性、效益性。臨床路徑特征臨床路徑特征1.對象對象是針對一組特定診斷或操作特定診斷或操作，一般是以診斷相關分組（Diagnosis related groups，DRGs）的一組，也可以是某個ICD碼對應的病種或某種手術等。2.制定制定是綜合多學科醫學知識的過程，包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養、康復、心理以及醫院管理，甚至包括法律、倫理等。3.設計設計要依據住院的時間流程，結合預期的治療效果，規定檢查治療的項目、順序和時限等制定。4.結果結果是建立一套標準化診療模式，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本和提高質量的作用。臨床路徑的四項要素臨床路徑的四

19、項要素臨床路徑病種的選擇：臨床路徑病種的選擇： 所選病種既有診治水平的代表性，有較大的覆蓋率；又治療護理有模式可循、變異少、病源充足、治療效果和住院日較明確、醫保付費的疾病或手術。 初診菌陽肺結核 復治肺結核 晚期非細胞肺癌 結核性胸膜炎 臨床路徑與診療規范區別臨床路徑與診療規范區別診療規范是公認的聲明，是被系統地制訂出來，其內容要經過嚴格的驗證，用以幫助醫務工作者對患者管理進行的決策。角度宏觀，范圍廣。而臨床路徑更加細化醫療的過程細化醫療的過程，關注過程中的重點環節。注重對過程中無效行為的控制。診療規范是制訂臨床路徑的基礎，臨床路徑是執行診療規范的具體化、時效性。1.醫療付費制度（醫療付費制

20、度（DRGsDRGs）改革是臨床路徑實施的外在動力外在動力；2.醫院提高質量效益管理質量效益管理的需求是實施臨床路徑的內因內因；3.立足本單位實際和特點制定路徑是實施臨床路徑的前提前提；4.轉變服務理念, 各科室、各專業的協調與合作是實施臨床路徑的重要保證；5.過程質量控制和持續質量改進是實施臨床路徑的核心核心。6.醫院等級評審醫院等級評審的一項指標。7.醫療質量萬里行等檢查的一項指標。實施臨床路徑的必要因素實施臨床路徑的必要因素改變醫療模式-用戶忠誠度上升，帶來直接效益改善醫療品質降低醫療風險損失控制醫療費用按例計費的必然選擇改善協作關系-全面提升醫護素質 -臨床路徑的效益分析臨床路徑的效益

21、分析正確對待變異的產生正確對待變異的產生-CQI-CQI 1.變異的定義：變異是假設的標準臨床路經與實際過程出現了偏離，與任何預期決定相比有所變化的稱為變異。 2.變異的分類：負變異負變異是指計劃好的活動沒有進行，或推遲完成，如延遲出院、檢查延遲；正變異正變異是指計劃好的活動或結果提前完成，如提前出院等。3.變異種類：可分為病人/家庭的變異、醫院/系統的變異、臨床工作者/服務提供者的變異。 4.應對措施：收集整理和分析；改進完善-CQI。 變異的分類變異的分類2424 臨床路徑變異的分析（正、負變異）臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求病人需求退退 出出系系 統統醫護人員醫護人員疾病轉歸疾

22、病轉歸術后使用止痛藥術后使用止痛藥術前使用抗生素術前使用抗生素出現感染推遲出院出現感染推遲出院增加化驗檢查增加化驗檢查增加換藥增加換藥未作部分術前常規檢查未作部分術前常規檢查 推遲出院推遲出院提前出院提前出院乙肝表明抗原陽性乙肝表明抗原陽性結核菌檢查陽性結核菌檢查陽性改變治療方式改變治療方式雙休日不排手術雙休日不排手術雙休日不作檢查雙休日不作檢查影像檢查沒約上影像檢查沒約上周日不辦理出院周日不辦理出院臨床路徑管理變異因果分析臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單未開放射檢查單提前安排手術提前安排手術提前準備手術提前準備手術未及時安排手術未及時安排手術檢查單未及時歸檔檢查單未及時歸檔術后未及時換

23、藥術后未及時換藥醫師未及時完成入院接診醫師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成病歷書寫未及時完成術后檢查超出常規范圍術后檢查超出常規范圍術后靜滴抗生素超過三天術后靜滴抗生素超過三天變異變異臨床路徑執行過程中需關注臨床路徑執行過程中需關注1.實施過程中，充分關注醫務人員的自主權與標準化的差 異，對臨床思維和創新能力起到促進作用。2.及時進行差異分析與應用調整：以達到持續的質量提升。3.臨床路徑作為新的管理模式，仍處在不斷完善的階段。4.需要結合自身實際情況進行制定，以體現醫院業務的特 色與優勢。 1. 1.規范了診療行為：規范了診療行為：臨床路徑作為一個標準的作業流程，避免了診療過程的隨意性及盲目性。2. 2.提高了醫療質量：提高了醫療