1、改良限制-誘導運動療法（mcimt ) 與手-臂雙側強化訓練(HABIT) 青島腦病康復醫院 楊海艷腦性癱瘓一種非進行性腦損傷引起的運動和姿勢異常，導致活動受限。臨床癥狀常與感覺運動區損傷有關不同的腦癱類型各種伴發障礙痙攣性偏癱常見病因：腦發育畸形，腦室周圍損傷，剖宮產，急產，非進行性生后腦損傷運動皮層和皮質脊髓束的完整性受到破壞上肢受累往往較下肢重手指和手的功能技巧不能正常發育上肢問題肌張力異常導致Rom受限，尤其肩屈曲不足，肘伸展受限，前臂旋后不足，抬腕，拇指外展，手指分離困難腕關節屈曲，尺偏，前臂旋前，肘關節屈曲，肩關節內旋肌力降低，觸覺和本體感覺障礙，進一步影響精細運動功能限制-誘導運

2、動療法（cimt)Cimt的起源及理論根據Cimt的提出源于動物試驗Taub等采用外科手術去除猴子一側前肢的感覺傳入，猴子則不再使用該側前肢，此種現象稱為“習得性不用lnu”而限制健側前肢數日或者數周，對去神經傳入側前肢進行訓練尤其所謂的“塑形”，則逐漸出現該側肢體的重新使用Cimt的起源及理論根據腦卒中和其他中樞神經系統損傷引起的運動缺陷本質上并非單純損傷的結果，而是一種習得性運動現象。Taub等根據動物實驗設計了cimt療法，并應用于人類卒中后腦損傷所致偏癱患者上肢功能的康復治療。延伸治療：腦癱，腦外傷后慢性偏癱。Cimt的療效機制Cimt療效機制涉及2個方面：-神經損傷后lnu現象的逆轉

3、-使用-依賴性皮層重組Cimt的治療方案Cimt治療是一種處方性，整合性，系統性治療方案，包括3個主要部分：1）重復性任務-導向性患肢訓練，每日6小時連續2-3周，2）應用堅持-強化行為策略，將獲得的技能轉移到現實環境中，3）限制健側。Cimt方案的組成1重復性任務-導向性訓練-塑形：是一種根據功能性行為設定的訓練方法，讓患者“循序漸進”逐步達到某個運動或行為目的，訓練內容可以設計的比患者的能力更難一些，或者速度要求越來越快。每一項訓練讓患者嘗試10次，每次30秒，治療師在每次嘗試后都給患者明確的信息反饋-任務學習是讓患者從事功能性基礎活動，例如：包裝禮品，書寫等，連續練習15-20分鐘，完成

4、后給予總體反饋。Cimt方案的組成2堅持-強化行為策略Cimt治療的最終目標之一是將所學的技能運用于現實當中堅持強化行為策略是實現這一目標的“轉移包”技術，在沒有治療師監護下讓患者有責任地堅持使用患肢從事日常功能性任務，在不危及安全的情況下盡可能多戴手套看護人可以給予適當幫助，減少患者過渡的掙扎，盡可能容易完成更多的生活活動。Cimt方案的組成2堅持-強化行為策略-運動活動測評和家庭日記-問題解決，克服障礙，在現實生活中使用患肢行為約定-看護者約定-家庭技能分配Cimt方案的組成3限制健側Cimt治療方案通常需要對健側上肢進行限制，即：采用懸吊帶或保護性手套限制健側上肢，以阻止患者使用健側上肢

5、的強烈欲望?！癱onstraint”一詞不僅是指某種物理限制，而且是指使用健側從事活動的機會。近年來，物理限制首選保護性連指手套，在避免患者使用手指的同時，其上肢可以伸展以便于保護平衡。需要健側限制達到工作時間的90%Cimt在偏癱型腦癱患兒中的應用由于腦癱患兒年齡及發育差異，用于成人的cimt原始操作方法較難在兒童患者中實施，需采用適合兒童的ci療法(child-friendliy)Gordon等對兒童患者的ci療法進行了改良和修訂改良的限制-誘導運動療法(mcimt)限制時間干預持續時間-適當延長療程，彌補限制時間減少造成的不利效果限制類型及限制物的特點-限制的方法包括塑料（石膏）管型，夾

6、板，懸吊帶，連指手套等較成熟有效的改良-限制患兒健側上肢活動，每天2小時，同時在合適的時間和地點由父母監管加強患兒患側的訓練，連續8周-運用運動學習策略進行強化訓練，通過患兒在有意義的環境中進行目的性作業活動，鼓勵其積極探索和解決問題，促進運動學習小組訓練與兒童-友善方式（child friendly) -根據患兒的關節活動受限程度及如何發揮最大潛力來選擇訓練活動，以2-3人的小組方式進行，提供社交性互動，模仿，獎勵-根據游戲中的運動學習內容和激發性學習原理來設計cimt治療內容，按照患兒能力和興趣設定，使大部分患兒樂于接受家庭訓練方案-是治療過程的重要組成部分，是將新獲得的技能轉移到日?；顒?/p>

7、中的重要途徑，更有利于鞏固已獲得的技能-在自然環境中訓練，學習如何處理不同的作業，如穿脫衣服，幫助母親做飯，做家務等-為父母和孩子創造了更好的互動和參與動機-有助于形成最佳學習記憶及運動技能的轉移-體現了icf框架新的康復理念與模式偏癱患兒cimt治療處方通常可以設計為-小組方式的熱身活動和告別活動-一對一個體化的集中練習-日常活動中強化患肢使用等-具體方式需根據患兒年齡和能力合理選擇舉例Aarts等描述了對年齡2.5-8歲，MACSI-III級的偏癱患兒進行的改良限制誘導療法和雙手臂強化訓練聯合治療方案干預措施前6周用懸吊帶限制健側手臂，（編海盜負傷的故事）在治療期間運用塑形和重復性任務練習

8、的原理對任務操作結果及時反饋，每日3小時，每周3天，并將獲得的技能轉移到家庭中后2周在無限制下進行目標導向性-任務特異性雙側練習及自理活動，所練習的個體目標由父母決定3個小時cimt訓練內容-30分鐘熱身活動，比如扮演海盜邊唱歌邊揮舞大刀 -60分鐘個體化集中練習，進行塑形和重復任務練習-30分鐘一起吃飯，喝水，盡可能重復任務訓練原理-40分鐘小組活動（2-3人）：夾板游戲，卡片游戲，智力游戲，手工藝制作等-最后15分鐘，更換自己衣服，告別在干預期間，要積極與父母溝通，鼓勵患兒在家庭盡可能使用患肢，將集中訓練內容運用到家庭生活中并加以鞏固與傳統治療（牽拉患肢，提高其負重能力等）組相比，該方案可

9、較明顯地提高偏癱患兒患側肢體的自發使用情況，包括質量和頻率，且在干預結束后8周仍有效。Cimt能明顯改善患側上肢的-徒手功能-運動有效性-靈巧性-使用頻率-運動質量但肌張力，肌力，感覺能力的改善不明顯安全性，堅持性缺乏雙手協調性訓練內容Cimt幾個概念上的問題Ci療法為了克服成人偏癱的“習得性不用”，但是兒童偏癱必須克服“發育性不用”，因為可能他們可能從來沒有學會使用他們的患肢，所以這個方法必須改良，聚焦在發育上限制孩子使用健側有潛在的危害，證據表明，有ci方法引出的練習，而不是限制，是運動進步的主要因素Cimt幾個概念上的問題施行ci治療時往往沒有考慮到現實期待的功能性結果像梳頭，刷牙，喝水

10、這樣的任務，完全可以用健側有效地完成，而需要雙手操作完成的任務，作為代償，患兒還是非常熟練地只用健側來完成，盡管這樣會浪費更多的時間，長此以往，這種代償會強化我們就是要通過各種干預幫助患兒學會在什么時候，如何使用雙手使事情更容易我們建議，上肢訓練的目標不是提高患側手的使用，而是通過提高雙手協調使用來達到功能性獨立手-臂雙側強化訓練（Hand-arm Bimanual intensive Training,HABIT)偏癱患兒雙手協調能力損傷患側上肢不同程度的感覺障礙，尤其立體和本體感覺缺陷，影響運動控制，導致雙手協調困難偏癱的腦損傷往往包括參與雙側協調運動的區域如輔助運動區和頂葉，雙手運動可能

11、從來沒有體驗半球間經腁秪體的與肢體間空間聯合有關的傳遞在偏癱孩子中可能有改變，這意味著偏癱孩子可能存在影響雙手協調運動的功能性損傷手-臂雙側強化訓練（HABIT)保留了兒童cimt治療中的2個主要元素，即強化的結構化訓練和兒童友善方式，且能克服cimt療法的不足，有助于改善患兒的雙手協調性手-臂雙側強化訓練是一種新的目標導向性，以活動為基礎的作業療法，通過雙手有目的性重復的作業活動，對兩側上肢進行任務強化及塑形訓練，從而提高雙手的協調性強調國際功能，殘疾和健康分類（icf)框架中的環境與個人人因素任務導向性訓練強調用具體的目標和盡可能接近正常的運動模式來設計訓練任務或活動HABIT是一種任務導

12、向性訓練，指根據患兒個體能力和訓練目標，設計具體的任務或活動，通過引導患兒完成這些任務或進行這些活動，達到提高運動技能的目的。要求患兒雙手相等的使用機會兩側上肢不斷調整相互適應，共同參與作業活動以提高其協調能力注重功能活動表現，即強調了腦癱定義（一種運動和姿勢異常，導致活動受限）又與icf框架理念吻合理論模式運動學習理論原理（任務特異性，練習類型，反饋）神經可塑性原理（練習-誘導的腦改變來源于重復增加運動復雜性，提供動機和獎勵）“運動學習”方法是通過分析與運動功能障礙相關的各種異常因素或缺失成分，針對性地設計并引導患者主動練習運動技能，促進腦功能重建，獲得盡可能接近正常的運動技能運動學習原理強

13、調任務特異性的重要性，所以，雙手協調能力的提高可以通過直接練習雙手技能來很好地完成在雙手運動中，健手可以為患手提供模板常規性OT治療大多數項目注重的是身體結構與功能方面，而活動任務性操作的體驗較少HABIT具體操作時涉及視覺和觸覺的輸入，大腦對信息的判斷和整合，以及神經對運動的有效支配等，再經過失敗和成功的多次反饋，不斷調整運動模式，形成優化的神經網絡運動程序，支配相關肌肉以特定的順序，速度和力量等力學特點配合完成具體任務Nudo等報道腦組織損傷后功能恢復主要依賴腦的可塑性，即通過殘留部分的功能重組而非損傷組織的再生，以新的方式完成已喪失的功能。這種功能重建依賴于使用模式的反復輸入和改良，最終

14、形成新的神經網絡或程序，所以也稱之為使用依賴性重建皮質脊髓系統在損傷后可以重組，恢復功能。同側路徑與中風后功能的恢復有關同側路徑的任務如對稱的雙手運動可以引起未損傷半球運動地圖和皮層興奮性的改變，這可能是HABIT的神經基礎Aarts PB（2012）等研究表明通過雙手有目的的重復性作業活動能夠激活患側新的皮質脊髓通路，增強對側半球的控制能力及促使抑制機制的正?；l育中的神經系統最易受活動體驗的影響，而神經可塑性又可為提高康復療效創造條件治療方案HABIT方法著重于：（1）提供逐漸復雜的結構化練習（2）提供需要雙手配合使用的功能性活動（3）保留兒童友善方式，考慮到孩子的目標和父母的參與治療方案

15、練習雙手活動6小時每天，5天每周，2周共60小時小組訓練，以提供同伴支持和社交活動的環境1:1干預者兒童比監測員對干預者進行幫助并監督實施，每天舉行小組會議，討論患兒的進步，問題的解決和第二天的計劃方案設計具體方案實施時采用一定強度，結構化的任務學習，先將運動技能分割成若干階段，進行部分任務的重復性訓練，然后進行整體任務操作，整體任務訓練涉及一系列正確目標動作及時空協調性，反復練習，每次持續15-20分鐘，累計治療時間為每天1小時（改良）每周連續5天以小組（每組2-5人）的形式進行，盡量不斷誘導，增加趣味性，新奇感和動機，促進患兒的主動性要求孩子用與健手同樣的方式使用患手，就像正常發育中孩子的

16、非優勢手活動中孩子可以從干預者那里接受指導，但必須積極地自己解決問題任務操作將被記錄，用正性強化和反饋來刺激患兒的動機，增強目標動作干預前評估患兒運動及雙手協調運動的損傷選擇雙手的活動來改善這些運動損傷，并讓孩子進行逐漸發雜的雙手協調的活動每一項任務開始前詳細說明如何應用每一只手，避免代償，如積木游戲，干預者可以提醒孩子注意任務的規則，而不是總強迫孩子使用患手整體任務訓練設計一系列正確的目標動作及時空協調性，每次至少持續15分鐘如畫畫，抓筆，打開筆帽，患側手固定紙，放好，健側手畫畫部分任務練習是練習一個目標動作，類似于心理學和ci療法中的“塑形”，我們用對稱的雙手來引出一個目標動作如積木游戲結

17、束后，要求孩子雙手從桌上各拿一塊積木盡快放回盒子里，干預者計數30秒內放回盒子中積木的個數。對稱的任務讓孩子練習了目標動作（手的操作和腕伸展），健側的神經輸入也增加了家庭練習HABIT包括積極地學習和問題的解決，使孩子發現他們的雙手操作能力及使用雙手的好處父母的參與非常重要，要求父母讓孩子進行雙手活動的家庭練習，在干預期間每天1小時，干預后每天2小時HABIT提供了一個讓孩子把使用患手作為常規的機會，父母、看護者可以和孩子一起解決問題，并持續和孩子的這種關系雙手強化訓練對偏癱兒童雙手協調的效果20例偏癱患兒（年齡4-10歲，MACS分級I-III級）隨機分2組，HABIT組和CIMT（對照）組

18、，均經過6小時每天，15天共90個小時的強化訓練為評測患兒的雙手協調能力，要求他們用一只手打開抽屜，另一只手操作其內容，3-D運動錄像，盲法分析HABIT組的雙手協調能力明顯進步，包括在任務中雙手共同操作的時間和目標同步化（在完成任務目標時兩手間時差的減少）使用手托，改善拇指外展，操作容易些有目的訓練兩只手協調性，如兩只水杯互相倒水，抱球，拋接球，穿襪子，剪紙，拼插，系鞋帶，紐扣，穿線板，玩橡皮泥等，可以達到腕外展，前臂旋后的目標動作總結HABIT至少在兩點上與傳統的物理和職業療法不同：（1）強度大，提供充分的機會用運動學習原理去練習（2）不是鼓勵用任何方式使用患手，而是像正常發育的孩子用他的非優勢手一樣去使用它，尤其注重在運動終點時手、臂如何操作，在這點上