1、建設工程消防設施竣工驗收自檢記錄表編號：【】第號工程名稱工程地址現場檢查日期建設單位受理憑證文號聯系人聯系電話工程類別新建口擴建口改建（口裝修口建筑保溫口改變用途）使用性質火災危險性建筑面積（H）占地面積（H）建筑高度（m層數單項名稱評定結論單項名稱評定結論建設工程消防驗收情況和綜合評定意見：合格口不合格：主責任承辦人（簽名）：年月日口建筑類別口自動噴水滅火系統口總平向布局口其他滅火設施口平面布置防煙排煙系統消防水源口安全疏散消防電源防煙分區建設工程消防驗收技術復核意見：技術復核人（簽名）：年月日口裝修防火消防電梯口建筑保溫口防爆防火分區口滅火器口室外消火栓系統口資料審查單位類別單位名稱項目負

2、責人簽名火災自動報警系統口其他：建設單位口室內消火栓系統設計單位現場施工負責人（簽名）：施工單位監理單位此記錄由公司工程部存檔表A.2建筑類別、總平面布局和平面布置驗收檢查記錄單項子項名稱內容和方法要求驗收檢查情況子項評定單項名稱重要程度是否合格評定建筑類別建筑的規模、高度和定性符合消防技術標準和消防設計A防火間距消防設計文件中有要求的防火間距文件要求A消防車道查看設置形式符合消防技術標準和消防設計文件要求，且嚴禁擅自改變用途或被占用，應便于使用A建筑類別、消防車登高面查看設置形式A總平消防查看設置位置首層或地下一層或單獨建造B面布控制室測試應急照明正常工作照度B局和平面布置管道布置無影響設備

3、使用等管道穿越A消防查看設置位置、防火分隔符合消防技術標準和消防設計文件要求A水泵房查看疏散門直通室外或靠近安全出口A測試應急照明正常工作照度B其他查看設置位置、防火分隔符合消防技術標準和消防設計A特殊場所測試應急照明文件要求B注：特殊場所是指人員密集場所，歌舞娛樂放映游藝場所，兒童活動場所，鍋爐房，變壓器室、配電室、柴油發電機房、集中瓶裝液化石油氣間等設備用房。建設單位負責人:監理單位負責人：施工單位負責人：表A.3建筑內部裝修防火驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格建筑內部裝修防火裝修情況現場核對，范圍、材料符合消防技術標準

4、和消防設計文件要求A紡織材料阻燃制品標識或見證取樣檢測報告、施工記錄A木質材料A高分合成子材料A復合材料A電氣安裝與裝修查看有防火隔熱措施A對消防設施影響有無影響消防設施符合消防技術標準和消防設計文件要求B對疏散設施影響有無影響安全疏散A建設單位負責人:監理單位負責人：施工單位負責人：表A.4防火防煙分隔、防爆驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格防火防煙分耐火等級查看建筑主要構件燃燒性能符合消防技術標準和消防設計文件要求A鋼結構構件防火處理A泄壓查看泄壓口設置位置B核對泄壓口面積、泄壓形式B電氣防爆查驗防爆區電氣設備的標牌和合格

5、證明文件B其他防爆措施查看設置形式C查看施工質量C防火墻查看設置位置A查看墻體材料不燃材料A查看防火封堵嚴密性和完整性符合消防技術標準和消防設計文件要求B防火卷簾查看設置類型、位置A施工質量B測試手動、自動控制功能B隔及防爆防火門查看設置類型、位置A施工質量B核對同區域設置數B查看首層開啟方向向疏散方向開啟B查看閉門設施符合消防技術標準和消防設計文件要求C豎向管道井查驗封堵材料合格證明文件A查看封堵完整性B其他有防火分隔要求的部位設置的位置，查看封堵的嚴密性A防火分區查看設置形式及完整性A防煙分區查看設置形式及完整性A分隔設施查看用材燃燒性能A建設單位負責人:監理單位負責人：施工單位負責人：年

6、月日表A.5安全疏散和消防電梯驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格安全疏散和消防電梯安全出口查看設置位置、核對設置數量符合消防技術標準和消防設計文件要求全部A測量疏散寬度A測量疏散距離A查看安全出口門設置形式不應設置轉門、側拉門、移門、卷簾門等A查看疏散門開啟方向向疏散方向開啟B逃生門鎖裝置符合消防設計文件，即推即開且能報警全部A疏散樓梯查看設置形式符合消防技術標準和消防設計文件要求全部A查看設置位置、數量全部A管道穿越情況甲、乙類管道不應穿越A抽測寬度符合消防技術標準和消防設計文件要求A前室查看設置形式A查看維護結構完整性除設

7、通向疏散走道的門外不應設其他門， 甲、乙類管道不應穿越等A抽測面積符合消防技術標準和消防設計文件要B疏散走道查看設置形式A查看維護結構完整性B測量寬度、長度（歌舞娛樂游藝放映場所、人員密集場所必查）A查看設置位置、形式B避難層（間）實測面積求B查看消防設施設置B消防電梯查看設置位置、數量A查看電梯井底排水C消防電梯手動控制、通訊設施B消防電梯的速度和載重B轎廂內裝修材料r不燃材料A應急照明、疏散指示標志查看設置位置、數量、形式符合消防技術標準和消防設計文件要求B抽測其應急功能，切斷主電源后能利用備用電源正常工作。B建設單位負責人:監理單位負責人：施工單位負責人：表A.6消防水源和消防電源驗收檢

8、查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要求驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格消 防水 源和 消防 電源天然水源查看水質、水量、消防車取水高度符合消防技術標準和消防設計文件要求B查看取水設施（碼頭、消防車道等）B市政供水查驗供水管徑、數量和供水能力符合消防技術標準和消防設計文件要求，正式供水B消防水池查看設置位置符合消防技術標準和消防設計文件要求B核對容量B消防水箱查看設置位置B核對容量B查看補水措施B水位顯示C主電源查驗消防負荷等級、供電形式符合消防技術標準和消防設計文件要求，正式供電A備用發電機查驗備用發電機規格、型號及功率符合消防技術標準和消防設計文件要求B查看設置位置及燃料配備C應急

9、啟動發電機啟動時間符合消防技術標準和消防設計文件要求， 且運行正常B其他備用電源EPS或UPS符合消防技術標準和消防設計文件要求B消防配電查看末端切換裝置設置符合消防技術標準和消防設計文件要求B查看配電線路防護措施B建設單位負責人:監理單位負責人：施工單位負責人：表A.7水滅火系統驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格系統設置系統設置的形式、組件A查看規格、型號和數量A吸水方式水滅火系統消防水泵符合消防技術標準和消防設計文件要求B吸水、 出水管及泄壓閥、 信號閥等的規格、型號C主、備電源切換A主、備泵啟動、故障切換A管網核對進水管

10、數A管徑C布置B室外消火栓查看設置位置B查看設置形式、標記C查驗設置數量、抽測壓力和流量B系統功能測試壓力、流量、控制方法（有條件時應測試在模擬系統最大流量時最不利點壓力）B室內消火栓查驗同層設置數量B查看消防豎管設置B查看設置位置B查看標記及配件標記明顯、齊全C水泵結合器查看設置位置、標記，測試供水情況明顯且便于消防車停靠；供水情況正常B核對設計數量符合消防技術標準和消防設計文件要求B自動噴水滅火系統查看設置位置及組件位置正確，組件齊全A打開放水閥，實測流量和壓力符合消防技術標準和消防設計文件要求B7報警閥組實測水力警鈴噴嘴壓力及警鈴聲強分別不小于0.05MPa,70dBC打開手動閥或電磁閥

11、，雨淋閥動作動作應可靠A控制閥狀態應鎖定在常開位置C壓力開關動作后，查看消防水泵及聯動設備是否啟動，有無信號反饋符合消防技術標準和消防設計文件要求A自動噴水滅火系統管網查看管道的材質、管徑、接頭、連接方式及防腐、防凍措施B管網排水坡度及設施C末端試水裝置、試水閥、排氣閥設置C水流指示器、減壓孔板、節流管等設置C測試干式系統充水時間B測試預作用系統充水時間B查看報警閥后管網不應設其他用途支管和水龍頭B查看管網支、吊架和防晃支架符合消防技術標準和消防設計文件要求C噴頭查驗設置場所、規格、型號、公稱動作溫度、響應指數A查看防腐、防凍和防撞措施C查驗備用數每種不少于10個C建設單位負責人:監理單位負責

12、人：施工單位負責人：表A.8火災自動報警系統驗收檢查記錄單 項名稱子項名稱內容和方法要求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格火 災自 動報 警系統火災報警探測器測試其報警功能符合消防技術標準和消防設計文件要求A查看設置位置C查看規格、選型B核對同區域數量B消防通訊測試通話功能B查看設置位置、核對同區域數量C布線查看其敷設方式及相關防火保護措施B應急廣播功能實驗B查看設置位置、核對同區域數量C火災報警控制器及聯動設備查驗設備合格證明文件B查看設備選型、規格B查看設備布置C查看設備的打印、顯示、聲報警、光報警功能應具備A查看對相關設備聯動控制功能符合消防技術標準和消防設計文

13、件要求A消防電源及主、備切換負荷等級、 安裝符合消防設計文件要求，自動切換A外接電話有直撥外線專用報警電話B系統功能報警故障顯示位置準確，有聲、光報警并打印B探測器報警、手動報警顯示位置準確，有聲、光報警并打印，啟動相關聯動設備，有反饋信號A聯動設備控制聯動邏輯關系和聯動執行情況符合消防技術標準和消防設計文件要求。A建設單位負責人:監理單位負責人：施工單位負責人：表A.9防煙排煙系統驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格防煙自然排煙查看設置位置符合消防技術標準和消防設計文件要求B查看開啟方式和開窗面積B機械排煙口查看設置位置和數量

14、B電動、手動開啟和復位B防排煙風機查看設置位置和數量B查看種類、規格、型號C消防電源有主備電源，自動切換正常B功能啟停控制正常，有信號反饋A管道管道材質符合消防技術標準和消防設計文件要求A查看設置位置B排煙系統送風口、排煙防火閥查驗同層設置數量C功能關閉和復位正常C系統功能報警聯動，查看風機啟停正常啟停，并有信號反饋A報警聯動，查看排煙口和閥動作動作正確B報警聯動，查看風口氣流方向，實測風速符合消防技術標準和消防設計文件要求B防火閥查驗合格證明文件B查看設置位置C查驗同層設置數量C建設單位負責人:監理單位負責人：施工單位負責人：10功能關閉和復位正常C建設單位負責人:監理單位負責人：施工單位負

15、責人：11表A.10建筑滅火器驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格建筑滅選型核對型號與火災類別匹配情況符合消防技術標準和消防設計文件要求A火器布置檢查數量、距離、位置C表A.11泡沫滅火系統驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格泡沫滅火系統泡沫滅火系統防護區查看保護對象的設置位置、性質、環境溫度，核對系統選型符合消防技術標準和消防設計文件要求A泡沫儲罐查看設置位置C查驗泡沫滅火劑種類和數量B泡沫比例混合、泡沫發生裝置查看其規格、型號A查看設置位置及安裝C系統功能查驗

16、噴泡沫試驗記錄，核對中、低倍泡沫滅火系統泡沫混合液的混合比和發泡倍數B建設單位負責人:監理單位負責人：施工單位負責人：查驗噴泡沫試驗記錄，核對中、低倍泡沫滅火系統泡沫混合液的混合比和泡沫供給速率B表A.12氣體滅火系統驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格氣體滅火系統防護區查看保護對象設置位置、劃分、用途、環境溫度、通風及可燃物種類符合消防技術標準和消防設計文件要求B估算防護區幾何尺寸、開口面積C查看防護區圍護結構耐壓、耐火極限和門窗自行關閉情況B查看疏散通道、標記和應急照明C查看出入口處聲光警報裝置設置和安全標志C查看排氣泄壓裝置設置C查看專用呼吸器具配備C儲存裝置間查看設置位置B查看通道、應急照明設置B查看其他安全措施C滅火劑儲存裝置查驗合格證明文件B查看儲存容器數量、型號、規格、位置、固定方式、標志C查驗滅火劑充裝量、壓力、備用量C驅動裝置查驗合格證明文件A查看集流管的材質、規格、連接方式和布置B查看選擇閥及信號反饋裝置規格、型號、位置和標志C查看驅動裝置規格、型號、數量