1、 高血壓患者、糖尿病患者高血壓患者、糖尿病患者安康管理效力規(guī)范安康管理效力規(guī)范 淇縣疾病預(yù)防控制中心慢病科 李艷輝 ：7254183 2019年6月16日一、效力對(duì)象一、效力對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、效力內(nèi)容一篩查二隨訪評(píng)價(jià)三分類(lèi)干涉四安康體檢一篩查一篩查 對(duì)任務(wù)中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)展有針對(duì)性的安康教育，建議其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的安康指點(diǎn)。 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站就診時(shí)為其丈量血壓。 2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg的居

2、民在去除能夠引起血壓升高的要素后約定其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。一篩查一篩查 4.如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者安康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.建議高危人群每半年至少丈量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指點(diǎn)。二隨訪評(píng)價(jià)二隨訪評(píng)價(jià)-高血壓患者高血壓患者 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。 1丈量血壓并評(píng)價(jià)能否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg；認(rèn)識(shí)改動(dòng)、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)

3、血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處置的其他疾病時(shí)，須在處置后緊急轉(zhuǎn)診。二隨訪評(píng)價(jià)二隨訪評(píng)價(jià)-高血壓患者高血壓患者 對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)在2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，訊問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3丈量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI。4訊問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5了解患者服藥情況。 二隨訪評(píng)價(jià)二隨訪評(píng)價(jià)-2型糖尿病患者型糖尿病患者對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供6次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)展6次面對(duì)面隨訪。1丈量空腹血糖和血壓，并評(píng)價(jià)能否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmo

4、l/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有認(rèn)識(shí)或行為改動(dòng)、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；繼續(xù)性心動(dòng)過(guò)速心率超越100次/分鐘；體溫超越39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力忽然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處置的其他疾病時(shí)，須在處置后緊急轉(zhuǎn)診。二隨訪評(píng)價(jià)二隨訪評(píng)價(jià)-2型糖尿病患者型糖尿病患者對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)在2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，訊問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3丈量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI，檢

5、查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4訊問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5了解患者服藥情況。三分類(lèi)干涉三分類(lèi)干涉-高血壓患者高血壓患者1對(duì)血壓控制稱(chēng)心收縮壓140且舒張壓90mmHg、無(wú)藥物不良反響、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，約定進(jìn)展下一次隨訪時(shí)間。2對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不稱(chēng)心，即收縮壓140 mmHg和或舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)添加現(xiàn)用藥物劑量、改換或添加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。三分類(lèi)干涉三分類(lèi)干涉-高血壓患者高血壓患者3對(duì)延續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不稱(chēng)心或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加

6、重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4對(duì)一切的患者進(jìn)展有針對(duì)性的安康教育，與患者一同制定生活方式改良目的并在下一次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)展。通知患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。三分類(lèi)干涉三分類(lèi)干涉-2型糖尿病患者型糖尿病患者1對(duì)血糖控制稱(chēng)心空腹血糖值7.0mmol/L，無(wú)藥物不良反響、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，約定進(jìn)展下一次隨訪。2對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不稱(chēng)心空腹血糖值7.0mmol/L或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)展指點(diǎn)，必要時(shí)添加現(xiàn)有藥物劑量、改換或添加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。三分類(lèi)干涉三分類(lèi)干涉-2型糖尿病患者型糖尿病患者3對(duì)延續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控

7、制不稱(chēng)心或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4對(duì)一切的患者進(jìn)展針對(duì)性的安康教育，與患者一同制定生活方式改良目的并在下一次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)展。通知患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。四安康體檢四安康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)展粗測(cè)判別。詳細(xì)內(nèi)容參照安康體檢表。高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖2型糖尿病效力流程型糖尿病效

8、力流程四、效力要求四、效力要求一高血壓患者、2型糖尿病患者的安康管理由醫(yī)生擔(dān)任，應(yīng)與門(mén)診效力相結(jié)合，對(duì)未能按看管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，保證管理的延續(xù)性。二隨訪包括約定患者到門(mén)診就診、追蹤和家庭訪視等方式。四、效力要求四、效力要求三鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站要經(jīng)過(guò)本地域社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診效力等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者、2型糖尿病患者。可參考對(duì)高血壓患者進(jìn)展安康管理。掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。四發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特征和作用，積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者、型糖尿病的患病安康

9、管理效力。五加強(qiáng)宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的患者和居民情愿接受效力。六每次提供效力后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的安康檔案。五、考核目的五、考核目的 一患者安康管理率=年內(nèi)已管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)患者總?cè)藬?shù)100。高血壓40 2型糖尿35注：轄區(qū)患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住人口總數(shù)成年人高血壓患病率24.9。糖尿病患者9.21 二患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)展患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者人數(shù)100。高血壓40 2型糖尿35 三管理人群血壓血糖控制率=最近一次隨訪血血 糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的患者人數(shù)100。 高血壓50 2型糖尿40高血壓患者隨訪效力記錄表高血壓患者隨訪效力記錄表高血壓患者隨訪效力記錄表高血

10、壓患者隨訪效力記錄表高血壓患者隨訪效力記錄表高血壓患者隨訪效力記錄表填表闡明填表闡明1本表為高血壓患者在接受隨訪效力時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重kg/身高的平方m2，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目的。 3生活方式指點(diǎn)： 在訊問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)展生活方式指點(diǎn)，與患者共同制定下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目的吸煙量“支。填表闡明填表闡明-生活方式指點(diǎn)生活方式指點(diǎn)日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩，斜線后填寫(xiě)飲酒者

11、下次隨訪目的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目的。3-5-7攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重之一上劃“分類(lèi)，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目的攝鹽情況。填表闡明填表闡明心思調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者能否遵照醫(yī)生的指點(diǎn)去改善生活方式4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律為按醫(yī)囑服藥，“延續(xù)為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未運(yùn)用此藥。填表闡明填表闡明6藥物不良反響：假設(shè)患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反響，詳細(xì)描畫(huà)哪種藥物，何種不良反響。7此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，在“中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制稱(chēng)心意為血壓控制稱(chēng)心，無(wú)其他異常、“控制不稱(chēng)心意為血壓控制不稱(chēng)心，無(wú)其他異常、“不良反響意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假設(shè)患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。填表闡明填表闡明8用